車禍撞傷腰椎坐輪椅...理賠金一毛都拿不到!4案例看懂:保險公司如何認定「殘廢」?

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殘廢 輪椅 殘扶險
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脊髓、脊椎差一個字,理賠竟會不一樣?意外險和殘扶險使用相同的殘廢表,脊髓損傷在殘廢表屬於中樞神經項目,脊椎損傷則是軀幹項目,當一樣造成下肢障害時,理賠結果就更不一樣。透過以下四個個案,來看看差在哪?

撞傷腰椎下4個脊椎,使用護腰背架

志明因車禍撞傷腰椎到薦椎,腰椎第3、4、5節到薦椎第1節,連續四個椎體間的椎間盤突出,壓迫到脊髓腔,手術切掉三個椎間盤,四個椎體都融合固定起來,手術後要使用護腰背架保護,無法從事工作,以醫生診斷書「需背架使用,目前無法工作,需輪椅代步」的證明,希望按照殘廢表附註文義「因高度神經障害,為維持生命必要之日常生活活動之一部分須他人扶助者」,比照神經障害第2級理賠。不過,當時沒有理賠任一等級。

腰椎第1節骨折,雙腳感到無力

王爺爺因車禍受傷,腰椎第1節壓迫性骨折、左肩挫傷等,治療後醫生開出診斷書:「背部挫傷併第一腰椎骨骨折,腰椎神經壓迫…;目前病患有頭暈,視力模糊,左肩痛,背痛,雙腳麻痛及無力之主訴,雙下肢肌力為4分,目前只能從事輕便工作」,王爺爺因此覺得已經殘廢,符合「神經」項目第7級「中樞神經系統機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者」。結果呢?跟志明一樣。

損傷腰椎周邊神經根,雙腳關節運動障害

小黑騎車跌倒撞到腰椎和薦椎,腰椎第4、5節到薦椎第1節,連續三個椎體的椎間盤受損,手術切除並將椎體固定起來,後來因下肢力量較弱,不小心再次摔傷,後續手術把椎弓也切除。治療後髖、膝、踝關節活動度變差,診斷證明書有「因神經系統損傷致雙下肢無力無法行走,需輪椅使用,生活無法自理,需人扶助照顧,無法工作,須持續門診追蹤治療及背架使用」,加上關節治療復健等病歷資料,認為應該理賠「神經」項目第2級殘廢「中樞神經系統機能遺存高度障害,須長期臥床或無法自行翻身,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動之一部分需他人扶助者」。

理賠的結果,是以「下肢」項目第6級「兩下肢髖、膝及足踝關節均永久遺存運動障害者」審定殘等。

胸椎骨折損傷脊髓,下半身癱瘓

張太太不慎從高處墜落,背部受創,胸椎第12節脫位合併脊髓壓迫、雙側第一肋骨骨折、頸椎及胸椎多節脊狀突起骨折等,造成下半身癱瘓,傷後5個月領到第七類(下肢肌肉力量功能) 重度身心障礙證明,傷後11個月醫生診斷為「胸椎脊髓損傷致下半身癱瘓…。醫囑:病患因上述病因經治療後,超過六個月以上仍存兩下肢三大關節肌力零分,機能永久完全喪失」,兩手肌力、活動皆正常,巴氏量表55分,可自己進食、刷牙洗臉、操作輪椅行動,需人扶助部分穿衣、洗澡、大小便、移位。

理賠結果,張太太的殘廢狀態既符合「下肢」項目第2級「兩下肢髖、膝及足踝關節均永久喪失機能者」,也符合「神經」項目第2級「中樞神經系統機能之病變,致終身不能從事任何工作,日常生活需人扶助者」。

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