做門診手術,保險公司說「在醫院」才賠!良心業務員:別信這套說法,能否理賠有2重點

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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手術 醫療
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「診所」不行!要在醫院才賠門診手術?

大仁這篇要分析的是「門診手術」理賠的問題,然而更精準一點是在「診所」、「醫院」這兩個場所做門診手術時,是否有不同的答案?那麼,一樣看下去囉!

先看條款是否有門診手術

大仁先介紹針對「門診手術」會理賠的兩個險種:

(1)手術險

(2)有門診手術條款的實支實付醫療險

以上兩種為常見會理賠門診手術的條款(延伸閱讀:實支實付的保障內容是什麼?)。

醫院與診所的定義

示範條款僅對「醫院」有定義,對「診所」並無定義。但由於示範條款的定義源自於醫療法,所以實務上若有涉及「診所」的理賠大多也是參照辦理。

不過問題就來了,如果條款僅提到「醫院」並沒有提到「診所」。而被保險人在「診所」做的門診手術,是否應該理賠?

保險公司說診所不賠,醫院才賠!

這是大仁前幾天剛碰到的實際案例:

這個被保險人在「診所」做門診手術,去申請理賠的時候保險公司說「在醫院」才賠,診所不賠!如果是你,遇到保險公司的說法該如何處理?

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