做癌症篩檢、就醫照大腸鏡...都算「健康檢查」?2案例告訴你:弄不清這點,拿不到理賠還上法院

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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健康檢查如何判斷,來到最後的(下篇),此篇主要是解析:「一般檢查」跟「健康檢查」到底有什麼差異?

建議先閱讀:

告知事項中的「健康檢查」如何判斷(上篇)?
告知事項中的「健康檢查」如何判斷(中篇)?

首先大仁先說明常發生在實務上的爭議為何:

小明某天因為肚子痛去就醫,醫生安排做大腸鏡檢查,結果沒事。後來投保保險時告知事項有詢問「健康檢查」。

小明心想沒做「健康檢查」,於是就「勾」。結果某天要理賠時,保險公司調閱病歷說小明有就診紀錄是涉及檢查的。因「健康檢查有異常情形」未告知,解除契約。

上面的做法是正確的嗎?這就是(下篇)主要討論的內容。

到底「健康檢查」的定義為何?一般檢查也算是健康檢查嗎?大仁一樣從兩個地方來說明這個問題。

第一:健康檢查的定義為何
第二:實務上如何認定

第一、健康檢查的定義

首先在保險條款中並沒有針對「健康檢查」做任何定義。所以大仁從兩個地方來做「健康檢查」的定義認定。

(1)個人資料保護法

個資法的涵蓋範圍包含甚廣,「健康檢查」也是屬於其中一項。在《個人資料保護法施行細則》中就有定義。

《個人資料保護法施行細則》

本法第二條第一款所稱健康檢查之個人資料,指非針對特定疾病進行診斷或治療之目的,而以醫療行為施以檢查所產生之資料。

從上述定義可以知道,健康檢查「不是針對特定疾病」所做的診斷或治療。檢查前並無患有特定疾病,檢查的目的也並非治療。

(2)示範條款的除外定義

在醫療險的示範條款除外責任中有提到「健康檢查」。

住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)

健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。

由上述條款來看,健康檢查並非為「診治病人為目的」而做的。因此若「診治為目的」所做的檢查,就不是健康檢查。

從《個人資料保護法施行細則》跟《住院醫療費用保險單示範條款》來看,很明確可以看出,「健康檢查」的定義應為「非特定疾病診治為目的」所做。

例如大仁身體健康,去做個癌症篩檢(非診治為目的)。這個「檢查」就是「健康檢查」。但如果大仁是因為肚子痛去就醫,醫生叫我要做大腸鏡檢查。這個「檢查」,就是「一般檢查」(以診治為目的)。

(非診治為目的)→「健康檢查」
(以診治為目的)→「一般檢查」

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