同樣是做牙科手術,為什麼我沒有理賠,他卻有?一次看懂,哪些情況醫療險不賠

撰文者小資族聰明買保險
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買了醫療險,不代表所有看病花費都會賠償喔!只有住院時的花費可以理賠,除此之外,還有一些事項是即使住院也不會賠的!這些醫療險不賠的事項,稱為「除外責任」,大家務必要搞清楚有哪些喔~

複習一下:投保住院醫療,六大注意事項

除外責任—保險不理賠的情況

通常在保單條款中,都會明確列出除外責任有哪些。為什麼會有保險不賠的事項呢?因為保險設計的初衷,是要集合眾人力量,減緩個人遭受意外時承受的損失,如果有人惡意詐領保險金,那麼就失去保險原始美意,也損害了眾人的權益啊!(假如人人保醫療險,卻狂去做整形手術還能領賠償金,保險公司怎麼生存啊~)

除外責任又分兩大部分,一是「除外責任的原因」,二是「 除外責任的事故」。

除外責任的原因

1.被保險人之故意行為

最近景氣不好,常看新聞說有人故意自殘,想詐領保險金,但只要被發現是故意行為,可是一毛錢都拿不到!常見故意行為包含:自殺、自殺未遂、墮胎、酒駕導致超速或闖紅燈造成的傷害等等。

2.被保險人之犯罪行為

如果去偷、拐、搶、騙,卻不小心失手受傷的話,別指望保險公司會賠償啊~

3.被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品

因為毒品會讓人上癮,還可能對社會造成危害,因此吸食毒品過量送加護病房等等,也是無法理賠的。被列為毒品的有海洛因、嗎啡、鴉片、古柯鹼等等,請大家千萬別嘗試,毒害一生啊!

除外責任的事故

1.美容手術、外科整型

最近很流行的醫學美容,不論是割個雙眼皮、打個山根,都是不能申請賠償的。但重建基本功能不在此限,舉例來說,如果出車禍導致鼻樑斷裂,鼻樑重建手術是可以理賠的。

2.外觀可見之天生畸形而住院

雖然出車禍後的重建手術可以理賠,但天生外觀可見畸形是不可以的,例如:小耳症、兔唇等等。不過外觀看不出的畸形,除非保單條款有明確列出不賠償,否則保險公司是不能拒絕理賠的。例如「先天性顱內動靜脈畸形」,雖然是先天性疾病,但因非外觀可見,所以依然可以獲得賠償。(資料來源:金管會住院醫療費用保險單示範條款

3.健康檢查、療養與靜養

因為這些都不是以直接診治病人為主要目的,所以健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老等,都是不賠的喔!

4.不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育手術。

為了求子,很多人會去做人工受孕,花費數萬乃至數十萬,但這些保險都不會理賠,因為這些並非以治療為目的的醫療行為。

5.懷孕、流產或分娩及其併發症

例如因為生產而住院,是不會理賠的。不過懷孕期間,符合必要的醫療行為,保險還是可以理賠的

✔會危及性命的懷孕相關疾病
包含:子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後大出血、子癲前症、子癇症、萎縮性胚胎、胎兒染色體異常之手術。

✔醫師診斷的必要流產
例如父母之一患有不利優生學的遺傳性疾病,如唐氏症或亨汀頓氏舞蹈症等;或是醫生基於醫學上的理由,認定胎兒有畸形可能的流產,都可以理賠。

✔醫師診斷的必要剖腹產
像是產程遲滯、胎兒窘迫、胎位不正等等會危害母體安全的情況。

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6.非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術

因為意外事故而住院,需要進行牙科手術,是會理賠的。例如:騎腳踏車出車禍住院,門牙斷掉進行牙科手術。但牙齒痛到不行,去醫院做牙科手術,是不會賠的。

7.裝設義齒、義眼、義肢、眼鏡、助聽器與其他附屬品

但因遭受意外傷害事故所致者,不在此限,不過只能以一次為限。像是出車禍門牙斷掉,如果需要裝假牙,是可以理賠的,不過假牙費用當然得跟該次住院花費一起算同個理賠限額。

本文獲「MY83保險網」授權轉載,原文:醫療險不賠什麼?-除外責任

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