摘要
1.本文個案投保35年首次理賠，因腎結石住院3天，實際支出1萬4,000元卻獲理賠12萬4,000元，展現完整醫療險規畫的重要。
2.醫療險分實支實付與定額給付兩類，前者補償實際支出，後者依約定金額理賠。建議搭配購買並加強重大傷病險，以應對醫療成本上升與長期照護需求。
- 醫療險是什麼？保障哪些內容？
- 醫療險的2種保障方式
- 醫療險怎麼買比較好？3個實用建議
客戶鈴鐺小姐是一位保險觀念非常好的客戶，買保險35年來未曾理賠過。但她認為關於健康的醫療險真的很重要，雖然未曾理賠，但保費一樣一直保持正常繳費，最近做健康檢查，發現腎結石住院3天。
因為鈴鐺小姐在醫療險買的很完整，最後，叮噹的醫療費用支出1萬4,323元，最後獲得理賠給付12萬4,679元。理賠金額是收據支出的10倍！
叮噹投保的項目如下：實支實付型：1,000/天共2份、定額給付型：1,000/天共2份、手術型：1,000/天共2份、終身手術型：1,000/天共2份、終身住院日額型：1,000/天共2份。保費會因年齡、性別、投保期間等、保費會有不同（請參考保險公司保費明細），雖然花費不多，但保單規畫得當就能申請多筆理賠金。
接下來，我們一起來看看：醫療險如何買？怎麼賠？才能有最佳保障。
醫療險是什麼？保障哪些內容？
醫療險主要目的在於分擔被保險人因疾病或意外所產生的醫療費用，減輕經濟壓力。
依據保障的內容和型態不同，醫療險可以涵蓋以下幾種主要保障：
1.住院醫療保險（實支實付型）：因疾病或意外住院時，給付每日病房費、住院期間手術費、醫療雜費等
2.手術醫療保險：因手術產生的費用，住院為主，依照手術等級給付一筆金額，目前有分終身型與非終身型商品
3.重大疾病險含癌症險：診斷特定重大疾病，例如：癌症、癱瘓、心肌梗塞等，一次性給付約定保險金
4.意外門診醫療保險：意外引起門診費用，例如：骨折、燒燙傷等門診急診治療費用
醫療險的2種保障方式
1.實支實付型：補你花出去的錢
實支實付醫療險的理賠是依據實際支出的醫療費用來賠償，有理賠額度上限，若實際醫療費用超過此額度，超出部分將由保戶自行承擔。所以，了解保障範圍及理賠條件是非常重要的，才能在面對醫療費用時獲得適當的保障。
有分實支實付型醫療險、實支實付型意外醫療險。無論住院或門診手術的醫療支出，在限額度內理賠，就能減輕住院及手術醫療的支出。
住院醫療險的保障內容，主要針對因疾病或意外需要住院治療時，所產生的各種醫療費用。以下是住院醫療險的主要保障項目：
1.住院期間的病房差額費用，這是指選擇高於健保標準病房的部分，依據保單約定的限額進行理賠。
2.手術費用：針對住院期間進行的手術所需的費用，這包括手術本身的費用及相關的醫療服務費用。
3.醫療雜費：這項保障通常涵蓋住院期間的其他醫療雜費，如醫療材料費、藥物費用、麻醉費等，這些費用通常是超過健保給付的部分，這使得實支實付型在面對高額醫療費用時更具優勢，依據保單條款進行理賠。
2.定額給付型：住院就給錢
在保單有效期內，發生條款上的醫療行為時，保險公司會支付約定的定額賠償金，依據住院天數，給付固定的保險金，無需提供實際支出收據。
選擇定額給付型醫療險，主要考量因素（優點）包括2方面：
1.可以靈活使用理賠金：由於理賠金額是固定的，可以將這筆金額用於醫療費用以外的其他開支，例如看護費用、營養品或因病請假造成的薪資損失等。
2.保障範圍很明確：定額給付型醫療險特色之一，是通常會明確列出保障的項目和金額，讓被保險人在選擇時，能夠清楚了解自己能獲得的保障範圍。
醫療險怎麼買比較好？3個實用建議
因應醫學日新月異、醫材科技進步，醫療費用高漲，自負額越來越高，自負項目也不惶多讓愈來愈多，該如何透過保險轉嫁風險？醫療險的種類繁多，醫療險怎麼買？
1.基本打底：實支實付要有，補醫療支出
實支實付險在醫療保障規畫中的重要性：
（1）補償功能的基礎保障，降低醫療經濟負擔：以被保險人在醫療院所的實際花費進行理賠，有效移轉醫療雜費或醫材費用的經濟負擔。
（2）增加治療方式選擇性，提升醫療品質，因此當民眾想要選擇較適合自身的治療方式，卻超出健保給付額度時；或是想要用較佳的高端醫療與醫材，卻還未納入健保給付項目時，就需要自費。
在此前提下，實支實付險的給付方式，可有效轉嫁自掏腰包的醫療費用，讓保戶享有較佳的醫療品質與較多的選擇性。
PS. 75歲以前的實支實付到期後，可以考慮加保後續實支實付險，針對超過健保所花費的醫療費用，保戶於限額內可向保險公司實報實銷，以轉嫁醫療費用風險。
2.搭配定額型：住院、手術也能領錢補生活損失
定額給付型醫療險的理賠金額是預先約定的固定數額，與實際醫療費用無關。在發生保險事故時，保戶只需提供診斷證明，理賠程序相對簡單，無需提交詳細的醫療費用單據。例如，若保單約定住院日額為2,000元，住院5天則理賠金額為1萬元，這個金額不會因實際花費而改變。
另外，手術險的理賠金額計算是基於手術的類型、保額、理賠倍數以及保單條款等因素。
總結來說，選擇定額給付型醫療險的考量因素主要圍繞理賠的簡便性、預算規畫、保障範圍的明確性以及對長期住院的支持等方面，這些因素能幫助被保險人更好地管理醫療風險和財務負擔。
PS.保戶在投保時應仔細閱讀相關條款，以了解具體的理賠規則和限制。
3.加強一次給付醫療保險
特定傷病險、長照險等隨著年齡增長，特定傷病等風險相對提高，常有可能因意外、疾病而發生重大傷病，例如、急性心肌梗塞、腦中風、自體免疫失調、失智症等疾病。罹病期可能長達十年，每年醫療與照護費用相當可觀。
重大疾病與癌症、在治療過程中時間會比較長、工作單位的請假時間會更久、整筆領取會讓客戶心安、放心治療，在無憂慮的情況下做治療，如果能提早依照預算多寡、家族病史及個人需求，全面規畫特定傷病險、長照險，就可以減輕各種沉重負擔。
PS.額度要合理：非只追求「便宜」，而是買到足夠保障。
健康時補好保障，就不怕突然的風險
保險觀念加強：趁身體健康把保單醫療不足的缺口 ，在可接受預算補齊！
定期做保單健診：善用保單健檢檢視，檢視您的保險需求，隨著時間的流逝，生活狀況與需求可能會發生變化，而保險也是一樣，需要定期進行「健診」，來確保保險仍然符合您的需求。
保單健診就像是為您的保險「體檢」，可以幫助您檢視現有保單是否仍然適合您的生活階段，是否需要調整或更新，買對了就能領到保障。
本文獲「理財好聲音」授權轉載，原文：腎結石住院3天、理賠10萬：醫療險怎麼買才對？3個實用建議！
延伸閱讀
「我想買份長照險...」她看過太多長期臥床拖累家庭的故事，3種長照險怎麼挑？
了解「實支險」4大重點！
人壽保險是什麼？保障、存錢、財富傳承都可做到！購買壽險5大事項要注意
小檔案_劉碧鈴CFP
證書：CFP國際認證高級理財規劃顧問、RFA退休理財規劃顧問、信託證照、理財規畫人員證照、人身保險證照、產險證照
專長：保單綜整、退休規劃、稅務理財、財富傳承
經歷：銀行1年、證劵業5年、保險業33年
小檔案_理財好聲音
2022年，越來越多理財顧問考取CFP、RFA等相關證照，麥道森、大錢先生、Edward決定共同創辦「理財好聲音」，並邀請行銷經理呂崴加入。
理財好聲音希望協助顧問不僅有證照，更有實力&實戰經驗，進行「客戶利益」至上的投資理財服務。