商周財富網 個人理財 保險 「保險不賠既往症」,這句話是以訛傳訛!良心業務員:難道得過感冒,以後就不能理賠?

「保險不賠既往症」,這句話是以訛傳訛!良心業務員:難道得過感冒,以後就不能理賠?

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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「因為你的疾病是既往症,所以保險不會賠喔。」你一定聽過這種說法,但大仁要告訴你這是「錯誤的說法」。因為即使是「既往症」也是可以理賠的!

在看這篇文章之前,大仁希望大家先有一個正確的觀念:

保險是理賠投保「以後」所發生的「新疾病」。

如果你在投保「以前」還有一些「舊疾病」還沒痊癒了,保險當然不會理賠這個舊疾病。例如已經罹患癌症,才來投保醫療險,那針對癌症的治療是沒辦法理賠的(如果可以賠,大家都等到生病再來買保險就好了,不是嗎?)

BUT!保險最複雜的就是這個BUT!

不是所有以前發生過的疾病,保險通通不賠,更不是因為既往症就不賠。

在解答這個問題以前,要先瞭解兩個名詞:

(1)既往症
(2)已在疾病

何謂「既往症」?

過去曾經發生過的所有任何疾病都叫做「既往症」,例如小的疾病「感冒、腸胃炎」,到大的疾病「中風、癌症、失智」等等,這些疾病全都叫做既往症。

何謂「已在疾病」?

根據保險法第127條規範:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病者,保險人對是項疾病,不負給付保險金額之責任。」

這條大仁白話解釋:「投保時,如果身體存有某項疾病還沒痊癒,針對這項疾病的後續治療就不會理賠。」

這個解釋就是前面提到很重要的觀念:保險只理賠「新疾病」,不理賠「還沒好的舊疾病」。

為什麼很多業務員都說「既往症」不理賠?

其實不管是保單條款或是相關法規,你很難看到「既往症」這三個字。那到底這種說法是從哪來的呢?

原由出自於民國63年財政部發布的一道公文(連結)。要求要研議《人壽保險投保人須知》。

什麼?你問大仁《人壽保險投保人須知》是什麼?

如果你是業務員,真的該好好面壁思過一下。
如果你是一般保戶,這份資料你真的應該看清楚,不懂的也要業務解釋清楚。

《人壽保險投保人須知》就是在告訴投保的客戶一些相關的權益,例如告知義務、除外責任、停效等一些很重要的保單權益內容。

每一份要保書後面都會有這麼一張《人壽保險投保人須知》,如果你是業務員,好好看看。如果你是一般保戶,更該看看。

《人壽保險投保人須知》跟「既往症」有什麼關係?

關係可大了,可以說「既往症」能在保險界流傳都是因為這份資料。

在民國63年的公文,關於告知義務的部分就有提到「既往症」跟「現有疾病」這兩個名詞。

所以「既往症」三個字是從這裡而來的。

從民國84年開始正式發布《人壽保險投保人須知》以後就廣為流傳,直到民國99年第一次修正後才將「既往症」跟「現有疾病」這兩個名詞拿掉,改成目前的最新版本。

從這邊很清楚的可以辨別,「既往症」跟「現有疾病」是兩種不同的名詞概念。

「既往症」→ 以前發生過的所有疾病,都叫做既往症。
「現有疾病」→ 指保險法第127條的「已在疾病」,也就是還沒痊癒的疾病。

我們可以說保險不理賠「已在疾病」,但不能說保險不理賠「既往症」。因為即使是投保以前的「既往症」,只要完全治癒了就不屬於「已在疾病」。既然不是「已在疾病」,那當然就是在理賠範圍的「新疾病」。

在以前資訊不流通的時代,大家都用錯誤的說法以訛傳訛(當然現在也好不到哪裡去),最後就演變成用「既往症」去解釋「已在疾病」這種錯誤的說法了。

以下重點,有點複雜建議多看幾次:

(1)以前發生過的所有疾病都叫做「既往症」
(2)保險不賠「已在疾病」(保險法第127條)
(3)保險不賠「已在疾病」,但會理賠「已經治癒的既往症」

以下例子很重要,建議重看三次:

假設大仁投保曾經感冒,但投保時感冒已經恢復了,那該怎麼看?

感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)
感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)
感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(因為已經痊癒了)

所以保險公司不能因為你以前感冒,就說「感冒是既往症」因此不理賠。

保險公司拒賠要有兩大要件:

第一:證明這個疾病是投保時的「已在疾病」
第二:證明這個疾病沒有「完全治癒」(如何判斷是否完全治癒這個問題,大仁留待另一篇文章說明)

所以重點來了

如果這個疾病不是投保時的「已在疾病」,保險公司就應該理賠!除非保險公司可以提出證明這個疾病是投保時的「已在疾病」,還沒痊癒,那就不在理賠範圍。

例如罹患癌症一個月以後馬上投保,很明顯癌症不可能在一個月的完全治癒,因此可以判斷癌症是「已在疾病」。

如果這個疾病已經完全恢復了,它會是「既往症」,但不會是「已在疾病」。所以感冒是「既往症」,但不是「已在疾病」(除非你投保的當下感冒還沒好)。

當然即使是「既往症」也可能在理賠範圍喔!

相關問題討論:

Q:如果我投保時感冒,以後感冒都不會理賠了嗎?

當然不是這樣子。

如果你投保時感冒,那確實是「已在疾病」沒錯。但是感冒會好啊!所以假設投保兩年後又感冒了,保險公司當然不能用「已在疾病」來拒絕理賠。

要拒賠可以,要提出證明說:「這個感冒是投保前的已在疾病,而且一直到兩年後的現在都還沒好」。

投保時的(感冒A)是「已在疾病」沒錯,但經過一段時間這個(感冒A)已經完全被消滅了,所以現在出現的(感冒B)已經不是當初(感冒A)的「已在疾病」,當然就在理賠範圍囉!(如果這個例子看懂,這篇文章你就看懂了)

Q:那為什麼業務員都說「既往症」不會理賠?

因為他們搞錯啦!(請參考《人壽保險投保人須知》部分說明)

上面大仁有提到「既往症」是所有曾經發生過的任何疾病,無論疾病的大小都叫做「既往症」。

保險不理賠的叫「已在疾病」(保險法第127條),「已在疾病」是投保時還沒恢復的疾病,如果疾病已經恢復了,就不能稱呼為「已在疾病」。

所以「既往症」不理賠這種說法是錯誤的(這樣誰還敢買保險)。正確的說法是:不理賠「已在疾病」。

Q:如果我投保時感冒,被批註除外,這樣還會賠嗎?

不行。

因為批註除外已經把「感冒」(呼吸道發炎)列為不理賠的範圍。所以即使當次的(感冒A)已經完全治療好,日後的(感冒BCDE)也沒有辦法理賠喔。

所以不理賠的原因,不是因為「既往症」的關係,而是因為除外。

Q:大仁的意思是沒被除外,就可以理賠嗎?

其實理賠與否很簡單:

首先,先判斷這個疾病是否痊癒(痊癒就不會是「已在疾病」)
其次,是否有被批註除外
最後,符合上面兩點就應該在理賠範圍,跟是否為「既往症」一點關係都沒有。

所以沒被除外,這樣會不會賠,你自己對照一下就知道囉。

最後總結:

其實「既往症」不理賠這個說法也無傷大雅,但每次大仁看到就覺得非常不舒服。因為這會讓許多不懂的人以為只要曾經發生過什麼疾病,保險就沒辦法提供保障了,這是非常錯誤的看法,也會影響到整體保戶投保意願,甚至是保險公司理賠時的處理態度。

所以大仁決定寫這篇好好解釋一下「既往症」的由來,跟理賠與否的判斷標準,希望對你有所幫助。至於「已在疾病」如何判斷是否痊癒,這又是另外一篇文章了。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:「既往症」一定不會理賠?不要被錯誤的說法給誤導啦

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