一次看懂,健保「不給付」的5種就醫狀況:不想從自己口袋掏錢,買醫療險有個重點

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賠錢 燒錢 虧損
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前文「健保就醫五種『自費』狀況,4成醫療來自病人口袋」明確指出自費的五大類型。本文緊接探討此五大類型,在實支實付醫療險中賠不賠?你說呢?

從健保「自費」醫療五大類型,佐以中華民國壽險公會「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款」作分析。實際情況仍應以保險單契約約定內容而定。

必知五種「自費」狀況

狀況1. 不拿健保卡就醫,改拿身分證明就醫

在國內不以健保身分就醫,或在海外因傷病就醫,會不會賠?怎麼賠?

回答:會賠,但會打折賠。

「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第8條醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式:

每日病房費用、住院醫療費用、手術費用等保險金,於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分住院診療;或前往不具有全民健康保險之醫院住院診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支付之各項費用之(不得低於65%)給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。」

所以在國內,以醫療費用收據金額打折給付(最低為65%,視保單約定)。在國外,可回國後先向健保署申請核退,取得核退證明後,申請保險理賠不打折。未經健保署核退,照保單約定比例打折。

狀況2. 該出院不出院或事前審查不過,不給付

健保法第53條,住院治療經診斷並通知出院,而繼續住院的醫療費用,健保不會給付。

此外,健保有採行需事先經醫院報健保審查的制度,非屬醫療必要的診療服務或藥物,健保不會給付。

回答:會不會賠跟醫療是否屬於必要性有關。

「實支實付型住院醫療費用保險單示範條款第2條名詞定義:

本契約所稱「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」

已經治療告一段落,符合出院返家休養條件,而仍繼續住院,除了健保不給付,住院醫療險也會審視是否仍有繼續入住醫院的必要。

此外,健保經事前審查不予給付後以自費方式接受診療,基本上住院醫療險將予理賠。

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