上班途中發生車禍,兩個月不能上班...長看險、失能險、殘扶金..哪個可以賠償損失?

撰文者835小編
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來源:保險e聊站
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小明因為車禍而導致殘廢,而小明的爸爸則是診斷出患有失智症,因此都被迫先暫停工作,而家中成員只有小明媽媽一人,無法分身照顧,只好聘請看護;此時,小明的媽媽想到,過去曾幫小明及爸爸皆投保了:

殘扶金(http://forum.i835.com.tw/forum-f6/topic-t249.html
長期看護險(http://forum.i835.com.tw/forum-f6/topic-t245.html
工作失能險(http://forum.i835.com.tw/forum-f6/topic-t240.html

目前他們倆都無法工作,且又有看護的需求,應該都能夠成功申請理賠金吧?但後來的理賠結果,卻不是每一個險都有理賠,小明的媽媽感到困惑,明明這三種險都是類似的,為什麼理賠結果會有所不同呢?

【理賠認定】

◎殘扶金

不論疾病或是意外導致的殘廢,都在其保障範圍內。當殘廢狀況發生,保險公司審核通過後,即會按時給付殘扶金,可用做殘廢後修復期間的看護費用、照護相關花費等等。

此險種是以殘廢等級表做殘廢認定,會附於保單的附表,通常與意外險的殘廢等級表一樣,其殘廢分為十一級。但要注意的是,殘扶金並非所有十一級的殘廢都會理賠,依各家條款不同,常見的是較嚴重的一到三級或是一到六級殘廢,才在理賠範圍內。

以小明為例,因車禍而導致右臂截肢,其殘廢程度相當於殘廢等級表中「一上肢肩、肘及腕關節中,有二大關節以上缺失」的五級殘。其保單理賠之範圍為一到六級殘,故小明符合理賠條件;而小明罹患失智症的爸爸,經醫師診斷為神經遺存障害,屬於三級殘,故符合殘扶金之理賠條件。

◎長期看護險

長看險是針對身體或心理失能,需要長期看護的人,給予理賠金,以支應長期的照護相關費用或是生活支出。「長期照護」的狀態判定,依各家條款會有所不同,除了開立醫師診斷書以外,常見的有採巴氏量表,或是採保險公司自訂的量表來判定。

但要注意,這些判定並無統一標準,因此常會有爭議發生,如被保人若為心理失能者,但當條款是採用較適合肢體障礙評估的巴氏量表時,就不易判定其狀態是否達到理賠條件。以下是常見的條款內容,大致可分為兩種:

1)經醫師診斷,符合下列三項(含)以上之條件:
1.無法自行起床
2.無法自行走動
3.無法自行進食
4.無法自行沐浴
5.無法自行穿脫衣服
6.無法自行如廁

2)經醫師診斷為器質性癡呆(器官有損傷導致異常,日後器官亦有可能修復而正常),且被保人意識清醒時,符合下列兩項(含)之條件:
1.無法分辨時間
2.無法分辨場所
3.無法分辨人物

另外,小編提醒,除了上述長看險之外,還有以「罹患特定傷病」為基準的「類長看險」,只要符合其疾病定義,即可獲得理賠金。

如因車禍而截肢右臂的小明,雖然生活不便,但可自理生活,並不符合條款中需看護之狀態,故保險公司拒絕理賠;小明的爸爸,則是被醫師判定為器質性癡呆,於清醒時無法辨別時間及人物,故保險公司予以理賠。

◎失能險

失能險,在失去工作能力時,其理賠金能補貼失能期間的生活支出。但失能險的理賠條件,並無判定的統一標準。依各保單條款不同,常見的工作失能條件為:

1.依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者
2.兩年內確實不能從事其原來工作者
3.不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之任何工作

隨著各個失能險的條款不同:

有的會保障因疾病與意外,造成的工作失能;
有的僅保障因意外所導致之工作失能;
若不幸殘廢而導致失能,也有依照殘廢等級,而可以申請理賠的失能險。

如遭遇車禍的小明,經醫師判斷右臂雖被截肢,但其還是擁有工作能力,不符「依醫院出具診斷書判斷喪失工作能力者」,故保險公司不予理賠;而罹患失智症的爸爸,經過醫師判斷,確實喪失工作能力,符合其保單之理賠條件,因此,保險公司予以理賠。

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