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保單有227條款,手術費可能無法理賠?投保醫療險前,必知5大重點

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保單有227條款,手術費可能無法理賠?投保醫療險前,必知5大重點

幾乎所有買保險的人都會規畫醫療險,醫療險不外乎理賠病房、手術、雜費等,保單上額度都寫得很漂亮,但實際理賠真的是這樣嗎?常常聽業務員提到「2-2-7保單條款」,到底是什麼呢?

一、2-2-7保單條款是什麼?

其實「2-2-7」就是指「全面健保支付標準第2部(西醫)-第2章(特定診療)-第7節(手術)」,在網路上多數簡稱「2-2-7」或「227」。健保章節2-2-7的範圍如下:

健保局的手術章節與我們自己購買的商業保險有什麼關係呢?原因是2-2-7有出現在我們購買的保單條款中!

雖然並非每一份保單都有要符合2-2-7才能理賠的限制,然而保單條款中如果有寫明要符合2-2-7才能理賠,那就得花點時間來了解「有註明2-2-7的保單條款」到底對我是有利還是有害?

二、2-2-7保單條款對我有利嗎?

找出自己的醫療險保單條款有沒有註明手術2-2-7之限制,以下圖為例:

在討論2-2-7條款出現在商業保險的利弊之前,我們需先了解「全民健保」跟「商業保險」立意的不同,分為以下2點來做說明:

1.全民健保屬於社會保險:收取便宜的保費,就醫時提供「基本」、「必要性」的醫療補助。

2.商業保險則是為了轉嫁自身無法承受的風險:額外花錢來轉嫁無法負擔的風險。

以上兩者對於醫療行為,可以用簡單點的方式來譬喻:全民健保像是營養午餐,負責讓我們吃飽、獲得最基本的營養,但不保證味道可口或是我們喜歡的;商業保險則是想吃更好的、更精緻的餐點,所以花錢上餐廳吃想吃的。

兩者解決問題的面向相同(轉嫁醫療風險),然而對於細節的追求不一樣,因此當兩者放在一起比較時,多多少少會產生不和諧的部分,也就是我們今天要討論的重點。

一般來說,我們購買商業保險是希望能獲得更完善的醫療品質,發生風險需要就醫時,有更多選擇權,得以優先採用更快康復的治療方式。因此在保障範圍內我們會追求「治癒效果好」、「對自身傷害更小」、「風險係數更低」的治療方式。例如:能用微創手術就不用傳統刀、能不侵入式治療就不要、有達文西手臂能使用就使用。

要用更好的治療方式就要使用更先進的技術、耗掉更多的醫材,當然也要要付出更多的成本,在掏錢的當下,有買保險的我們都會第一時間想到保險可以幫我們負擔。

然而,魔鬼總是藏在細節裡,萬一條款中有限制使用的手術必須符合2-2-7,如果使用的治療方式不在2-2-7中,當然就不會理賠。

換句話說:保單條款有2-2-7限制的保險商品,等同於理賠的手術項目為「列舉式」的商品,只是該手術項目列舉在2-2-7中。但比一般列舉式保單條款還要好的是:2-2-7會隨著醫療科技進步更新,列舉項目會隨官方頒布的資料調整。

三、受2-2-7限制而無法理賠的項目有哪些?

當然,大家最關心的還是受2-2-7限制而無法理賠的項目到底是哪些部分?

其中不會賠的部分可分成「花小錢的」跟「花大錢的」:

1.花小錢的,如「處置」項目:處置項目屬於2-2-6,可以簡單的理解成「這項醫療行為,由於醫學科技的進步,對人體造成的風險小於手術的範疇」。例如:照大腸鏡時順便切除大腸瘜肉、腎結石的體外震波碎石術、割包皮等等。

2.花大錢的,如達文西機械手臂手術、海扶刀等新式治療方式:很多人會好奇它名稱上都冠有「手術」2字了為何不能理賠?因為這幾項治療方式不在2-2-7範圍內。回歸到根本原因是,健保給付的範疇是「基本」且「必要性」的治療方式。

若想「選擇」費用較高昂、風險更低、更安全的治療方式,還是需要自費。因此,保險商品的條款中有手術2-2-7限制時,很容易陷入「保障額度漂亮,可是看得到用不到」的窘況。


四、2-2-7會隨科技進步而納入高額醫療項目嗎?

既然前面說到2-2-7會隨著科技進步更新,那是不是有一天那些高額的醫療項目會納入2-2-7呢?

當然不能否定有這個可能,但在筆者與醫師客戶們討論過後得到的答案為「希望渺茫」。

原因在於,當現在的新式手術要能普及於全民健保認列的手術,表示:
1.它屬於當下最基本的醫療模式。
2.它的費用不再昂貴。
3.有更新式、昂貴的治療方式能取而代之。

因此,還是無法滿足我們對於「購買保險就能得到更完善的新式治療」的目的。

五、如果不能接受有2-2-7限制的保單怎麼辦?

如果不能接受有2-2-7限制的情況,投保時請挑選條款內沒有2-2-7限制的商品。

如果已經買到條款有2-2-7限制的保單該怎麼辦?別擔心!可以用以下2種方式來做補強:
1.選擇沒有該項限制的商品做替換:如果目前身體健康(沒有體況),建議用另一家條件較完善的保障來替換有2-2-7限制的商品,會是比較乾脆的做法。

2.購買另一家沒有2-2-7限制的商品做為該商品的補強:如果因為人情壓力或是該商品有其他優質特色無法割捨,此時建議投保另一個沒有2-2-7限制的商品來補足原本的保障缺口即可。

看完後,是否對於2-2-7條款更加熟悉了呢?

本文獲「MY83保險網」授權轉載,原文:什麼是227保單條款?|保險達人來解惑|它出現在我的保單條款裡對我是好還是壞?

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