醫療險不是有買就好》他腸胃炎住院,保險公司拒賠,連金融消費評議中心都說不用賠?!

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醫療險不是有買就好》他腸胃炎住院,保險公司拒賠,連金融消費評議中心都說不用賠?!

投保醫療險,住院開刀就會理賠?

全民健保自付額提高,加上醫療費用日益增加,不少民眾擔心未來醫療費用將只漲不跌,紛紛加保醫療險。但是,醫療險並不是買愈多愈好,但要如何規畫能不須砸大錢也能享受到好的醫療品質?

先來看一則真實案例:小陳是心血管疾病高危險群患者,長期在住家附近的A醫院進行各項病理檢查及治療,A醫院對小陳的病情症狀較了解且有詳細病歷紀錄。2016年5月初,小陳因咳嗽、鼻塞、頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉等症狀至A醫院就診,醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎,需要立即入院治療,並要求小陳停止進食,僅以點滴補充養分。

小陳住院約一星期後出院,並向保險公司請求理賠,卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。保險公司依據A醫院開立的診斷證明書、出院病歷摘要及護理紀錄等資料,認為小陳住院期間只有服用藥物治療、紀錄呼吸狀況及觀察,並沒有其他積極性的治療行為,而且小陳入住單人病房,生活均可自理,沒有持續住院的必要。

此一爭議,最後由財團法人金融消費評議中心評議委員會裁定:認為小陳住院期間僅進行口服用藥,並無其他積極性治療,檢查結果也無重大異常,可以門診追蹤治療方式即可,並無住院治療之必要,保險公司不必理賠。

這個案例說明:醫療險的理賠認定是以有「積極治療」事實為依據,即使買了好幾張的醫療險保單,也可能因為保險公司的認定不同,而通通不予理賠。

有住院、動刀不一定理賠 根據統計,台灣民眾醫療支出愈來愈大,總支出從1995年的3,821億元激增至2013年的9,627億元,平均每人的醫療支出也從1萬7,971元增加至4萬1,242元,呈現倍數成長,若以2015年每人平均餘命已超過80歲,及每人平均每年醫療保健支出達4萬餘元來估算,每人一生至少會花掉近330萬元的醫療費用。

醫界推估,2015年總醫療支出已達1兆1千億元,扣除健保給付6千億元,等於民眾自費醫療近5千億元;雖然台灣有健全的健保制度,然而,仍無法弭平醫療費用之缺口,自行投保醫療險就成為分攤風險的方法之一。

有些人自認買齊了所有醫療險,就有了萬全保障,即使住院也不須擔憂醫療費用問題,反正保險公司「都會理賠」,事實上,不但沒搞清楚自己買了哪些健康險,對於理賠限制也模模糊糊,往往花了大錢卻得不到保障,這樣的案例屢見不鮮。

保險公司定義的廣義健康險,可以分為以下4類:

1. 住院醫療險:保障範圍最大,只要因疾病或傷害住院治療或手術,即可依投保約定的規定申請保險金。依給付方式不同而分為實支實付型及日額給付型。

2. 重大疾病險:被保險人罹患重大疾病時,由保險公司依約一次給付保險金。早期保障範圍只有7 項重大疾病,後來又擴大至20 種以上,又稱為特定傷病險。目前又有保險公司推出健保署核定的「重大傷病卡」為理賠給付依據的重大傷病保險,保障的範圍達30 大類、300 項以上疾病。

3. 癌症險:被保險人罹患癌症時,由保險公司依約給付一次罹癌保險金,及後續治療的住院、手術、化療及門診等保險金。

4. 長期照顧險:符合長期照顧狀態時,由保險公司提供看護、療養等保險金給付。又可分為長期看護險、類長期看護險及殘廢扶助險3類。

到底醫療險是不是買愈多愈好?要如何買超值的醫療險?醫療險的種類有哪些?醫療險又有哪些不賠的除外條款?要如何避免買到重覆的醫療險?上述種種疑問,讀者應該要釐清之後,才不會買了醫療健康險無法理賠時再來後悔。

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