同樣實支實付,車禍理賠居然不一樣?資深保經:實支實付分2種,別搞混!

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

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同樣實支實付,車禍理賠居然不一樣?資深保經:實支實付分2種,別搞混!

小美買了醫療實支跟意外實支,結果發生車禍之後,兩個的理賠上限居然不一樣?到底是差在哪裡呢?

實支實付是理賠健保不給付的自費項目,例如自費藥物、特殊材料、病房費等等。但在理賠細項上,醫療實支跟意外實支有一個很大的差異。

實支實付有2種

實支實付主要分成「醫療」跟「意外」2種。關於這點大仁已有寫過文章分享,不清楚的朋友先看一下這篇。延伸閱讀:《【「醫療實支」跟「意外實支」,有什麼不同?】》

「同一次住院」會影響理賠上限

在「醫療實支」的理賠有一點非常重要,就是「同一次住院」。

請參考醫療險示範條款:

大仁白話翻譯一下這段話:

如果你因為同一個疾病,出院後14天內再次住院,實支實付的額度要合併計算。也就是說,雖然實支實付的理賠在額度內可以理賠(例如額度10萬,花8萬賠8萬)。但如果是出院後14天內又住院,這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

例如前面住院花了8萬,如果在14天內又住院,那你的額度就剩下2萬而已。要出院後第15天住院,額度才會又從10萬開始重新計算。

「醫療實支」以出院後14天判斷

從上面可以得知,依照示範條款,醫療實支實付的合併計算,要符合下列3點:
(1)同一疾病或傷害(含併發症)。
(2)出院後14天內再次住院。
(3)同一間醫院。

以上3個條件,需要同時符合,才會達成示範條款中的合併計算。

如果還是不清楚的朋友,請參考下面這篇,有更詳細的說明:
延伸閱讀:《自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節》

「意外實支」是以不同事故判斷

上面講的是醫療實支,但意外實支實付,就有不同的計算標準。

以下為傷害保險單示範條款:

大仁白話翻譯一下這段話:

如果你發生意外事故,在事故發生以後的180天以內,意外實支可以理賠你的自費。若超過180天還在治療,如果你能夠證明當時的治療,是因為同一個意外事故所造成的,就可以繼續理賠。同一次事故的總理賠金額,不能超過實支實付投保的額度上限。

還是很難懂嗎?

假設意外實支實付額度為5萬元:
小美發生A車禍,治療總共花了2萬元。依照實支實付的計算,它因為A車禍可以申請理賠的額度,就剩下3萬元。如果後續治療花費超過3萬,那實支實付就理賠到上限5萬元為止。若後續發生別的意外事故(不同事故),例如骨折或燒燙傷,意外實支實付的額度又會重新開始計算。

請參考下圖:

所以意外實支實付的理賠,跟醫療實支有很大的差異。意外實支看「是否為同一次事故」,同一次事故就額度共用,不同次就分開計算。而醫療實支除了看「同一次事故」,還得加上「出院後14天內」,以及「同一醫院」等,較多限制。

相關問答:
Q:我有買意外實支5萬元,車禍撞斷牙齒理賠了3萬,接下來治療還可以申請嗎?

可以。

但以實支實付的額度為上限,也就是剩下2萬元的額度可以申請。

Q:我有醫療實支實付5萬元,車禍住院已經理賠了5萬,接下來治療還可以申請嗎?
不一定。

雖然已經達到理賠上限,但如果出院後超過14天以上,又再次住院,這個時候額度就會重新開始計算囉!

不清楚的朋友,這篇《自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節》請務必再看過一次。

Q:我同時投保醫療跟意外實支,額度都是5萬元,住院花費了3萬,出院後第15天又再次住院,請問這樣理賠怎麼看?

先試著自己回答一下,如果這個問題你能夠回答的出來,這篇就看懂囉!

想好了嗎?下面公佈答案:

【意外實支】的部份:

先前已理賠3萬元,再次住院最高有2萬元可以申請(同一次事故,以額度為上限)。

【醫療實支】的部份:

先前已理賠3萬元,不過因為有超過14天,此時額度會重新計算,再次住院最高恢復到原有的5萬元額度。

Q:我有意外實支實付5萬元,車禍花了3萬,結果後來不幸跌倒骨折,這樣還有多少額度可以申請?

這邊要先區分,共有2個事故:車禍跟骨折。車禍的事故,扣掉先前理賠的3萬,後續還有2萬額度可以申請。但「骨折」為不同事故,因此會有5萬元的額度可以申請。

結論

這篇的內容其實有些複雜,得先了解醫療實支對於「同一次住院」的理賠,才能夠細分意外實支在理賠上的不同。簡單來說,醫療實支看的是「同一次住院」。而意外實支看的是「同一次事故」。把這兩者分清楚,你就搞懂囉!

希望這篇文章對大家有所幫助,有時間大仁會再進一步分享,意外實支條款更細節的陷阱。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【醫療實支跟意外實支】同一次事故,理賠標準卻不同?

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