小陳本次住院是否有住院的必要？
保險公司拒絕理賠住院保險金，是否有理由？
評議委員會怎麼說…
●保險契約關於「經醫師診斷有住院之必要性」的意義，解釋上除了實際治療醫師之意見固應予尊重，但同時應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，才符合約定。
●小陳住院期間僅進行口服用藥，無其他積極性治療，檢查結果亦無重大異常，可以門診追蹤治療方式即可，並無住院治療之必要。
判斷理由說給您聽…
依保險契約約定，「住院」之定義係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。所謂「經醫師診斷有住院之必要」，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性始屬之。
評議中心醫療顧問意見認為，小陳入院時的生命徵象（包括呼吸、心跳、血壓、體溫等）均為正常，住院期間並無發燒、腸胃炎或嚴重流感症狀，醫生處置僅給予口服用藥，檢驗結果亦無重大異常，其治療得於門診執行，故未有住院必要。故本案保險公司以小陳系爭住院期間無住院必要性為由拒絕理賠，並無不當。