做完手術保險卻不賠,關鍵在「這3個」數字…資深保經2張圖解答

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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做完手術保險卻不賠,關鍵在「這3個」數字…資深保經2張圖解答

有網友詢問大仁,小朋友因牙周病,做了根管治療。沒想到申請理賠,保險公司卻說那不是健保的227手術所以不賠。請問這樣該如何處理?


關於健保227手術理賠,是非常常見的爭議,關於這點大仁也有寫了文章說明。請參考這篇:《【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】》

其實在保險條款中,227限制的條款樣式非常多(至少有5種以上不同的條款),大仁日後有空再做整理。今天這位朋友碰到的情況,正是其中一種「健保227條款」。大仁也藉此來說明一下這類條款如何解讀,相信能讓大家更加了解什麼是「健保227」。

什麼是健保227的手術?

健保有所謂的「全民健康保險醫療費用支付標準」。然而在這個標準底下,有一個特殊的章節,就是西醫的「手術章節」。

大仁用下面圖片簡單說明:

在西醫(第2部)→特定診療(第2章)→手術(第7節)


在上面(第7節)中的手術,就叫做227,也就是俗稱的「健保227手術」。

重點整理:

在手術(第7節)中的項目,就叫做「健保227手術」。換言之,如果你的健保項目不在(第7節)裡頭,就叫做「非227手術」。

「227」→在健保第2部、第2章、第7節。
「非227」→不在第7節的,都叫做非227。


有了這個基礎,我們就能夠去判斷這個爭議該如何處理囉!


牙科手術算227手術嗎?

遇到類似爭議,我們第一件要做的事情,就是找出該「手術項目」是屬於健保支付標準的哪個部位。於是大仁上衛生署搜尋了「根管治療」、「清創」,找到下列代碼:


可以發現,代碼都是「900」系列開頭的。對照以後就發現,「900」系列,是屬於:(第3部)牙科→(第3章)牙科處置及手術→(第2節)根管治療。

也就是說,「根管治療」並不是「227」的手術,而是「332」。

此次的理賠爭議

回到此次爭議,這位朋友所投保的手術險條款如下:


大仁簡單說明,重點有3項:
(1)理賠手術要在「附表1」裡頭有列的手術才賠。
(2)如果手術項目不在附表中,那就採協議理賠(關於協議理賠如何協議,大仁將在另一篇文章說明)。
(3)但如果該手術不是「健保227手術」,那就不賠!

所以,我們一點一點來檢視即可:
(1)「根管治療」沒有在「附表」。
(2)沒有在附表,可以找保險公司協議理賠。
(3)重點來了,「根管治療」是「332」,不是「227」,所以沒辦法理賠。

所以對於這位朋友的求助,大仁也無能為力,畢竟條款都寫了不賠「非227」的手術了。所以大家在挑選條款時,請務必小心類似限制的條款。

相關問答:
Q:如果我的條款有限制227才理賠,那我動牙科手術不就無法裡賠了?

A:沒錯。
因為牙科是(第3部),開頭肯定是「3」,不是「2」。

Q:如果我不是門診,而是「住院」動牙科手術,一樣不理賠嗎?

A:不一定,要看條款。

假設你今天投保的是一般的「手術險」或「終身醫療險」,有限制「227手術」的條款,不管是門診做牙科手術還是住院,不會有區別。

BUT!最重要的BUT來了!如果你投保的是「住院醫療實支實付」,可能有機會申請喔!關逾實支實付請參考這篇:《【實支實付:必看全攻略總整理】》

原因在於住院醫療實支,除了理賠「手術費用」,也會理賠住院的相關醫療費用(俗稱雜費)。所以在「門診」因為「227限制」而無法理賠的手術費,等到住院的時候,就有機會以「醫療雜費」去申請該項手術費用。關於這點比較複雜,有機會大仁將在另外一篇文章做更詳細的說明。

Q:大仁,你這篇好複雜,我完全看不懂怎麼辦?

A:請重新將這篇文章:《【什麼是健保227手術?什麼又是226處置】》看過一次,然後再重看這篇。看一次不懂,你可以看2次啊。

結論》

健保227手術條款,是許多朋友時常分不清楚的。大仁希望透過這系列的文章,能讓大家更瞭解手術條款的理賠細節。在挑選投保商品時,要小心評估,以免事故發生時才後悔喔!

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【健保227理賠爭議】難道牙科手術就無法理賠嗎?

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