實支實付不賠手術「相關費用」?從案例看:這項條款幫你爭取到理賠

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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實支實付的「手術費」到底怎麼看?

大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明,建議先看過那篇再往下繼續。

會有這個爭議是因為實支實付條款僅提到「手術費」,卻沒有針對手術費去做「定義」,在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。

「手術特殊材料費」算不算手術費?
「手術麻醉費」算不算手術費?
「注射技術費」算不算手術費?

大仁這篇就是要來談這個問題。

「手術費」的範圍?

條款並沒有明確定義「手術費」的範圍,僅提到「手術費」三個字。

然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費,而這些費用是否應該算在「手術費」上頭?這點大仁先從實務理賠的做法談起,再以評議中心面對此爭議解釋來說明。

實務理賠做法

目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請,通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。(詳情請見:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下,就會產生兩種可能的解釋。

第一:手術費僅限於「手術費用」。
第二:手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。

以上這兩種解釋都是有可能的。

大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款!》,在面對這種解釋上有兩種可能,而且對大多數人都適用的前提下,應該採取對被保險人有利的解釋。

所以如果單純從條款解釋來看,應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式,是有爭議的。

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