一個觀念,決定實支實付能否理賠!看懂「手術費」與手術「相關」費用,理賠差很大

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

部落格:淺談保險觀念
粉絲團:淺談保險觀念

手術 醫療
圖片來源:dreamstime
圖片放大

淺談實支實付的「門診手術」條款

因為健保制度的變化,實支實付在保險規劃中越來越受重視。然而其中有一個項目的細節非常複雜,那就是「門診手術」。大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。

實支實付的理賠項目

實支實付的理賠項目主要有三項:

(1)病房費用
(2)醫療費用(雜費)
(3)手術費用

關於實支實付大仁先前已有分享過許多文章,還不清楚的朋友建議先看過,大仁就不特別說明了。

實支實付保障範圍:示範條款說明
實支實付的保障內容是什麼?
【實支實付】如何選擇?

以下就當作你已經瞭解實支實付的基本理賠項目,直接來談「門診手術條款」了。

「門診手術」條款不是每個實支實付都有

首先手術分成兩種:

「住院手術」:就是住院動的手術。
「門診手術」:就是門診動的手術。

實支實付的示範條款對於「手術」的理賠是屬於「住院手術」,所以一般的實支實付通常對於「門診手術」是不會理賠的。

BUT!這個BUT非常重要!

有些實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍,也就是可以理賠門診手術。

但這邊要特別注意,不是每個實支實付都有,請依照個別契約條款去看清楚是否有「門診手術」的條款。有的話才可以理賠門診手術。

「門診手術」的三種理賠條款

實支實付的門診手術,總共有下列三種條款:

(1)醫療費用(雜費)中的「門診手術相關費用」
(2)手術費用中的「門診手術費」
(3)手術費用中的「門診手術相關費用」

以下大仁就來分析三種條款的不同之處。

(1)醫療費用(雜費)中的:「門診手術相關費用」

這種條款範圍非常廣泛,因為直接用醫療費用(雜費)的項目來給付門診手術的相關費用,所以理賠上就跟一般住院的雜費理賠一樣。

基本上住院的雜費可以理賠的,門診手術也可以理賠(依照條款為準)。所以這種條款範圍比較不會出現爭議。

  • 分享:
left btn
right btn