腳扭傷,保險公司以「不是意外」拒賠!從案例看懂:想拿到理賠,有3個必要條件

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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扭傷,意外險會理賠嗎?

扭傷在意外險理賠時常會碰到,但民眾申請理賠時保險公司卻可能以「扭傷不是意外事故,是自己扭到的」這種理由來拒賠。也因此開始出現「診斷書不能寫扭傷,要寫『挫傷』才會理賠」的說法。

這篇大仁就要說明自己的看法,讓你瞭解扭傷到底可不可以理賠。

符合「意外傷害」的三大條件:

(1)外來性
(2)突發性
(3)不可預料性(非自願)

必須同時符合上面三點才算是意外險的理賠範圍。以下大仁簡單介紹三點:

1.外來性

由外在原因所產生的,例如(蚊蟲叮咬、動物咬傷、車禍撞擊、工作受傷)等,因為外在原因所產生的傷害。

如果是由內在原因所造成,例如(感冒、細菌感染、器官老化、疾病)等,這些就不具備外來性。

BUT!這個BUT很重要!

外來性的解釋上,並不能以「有沒有外傷」來做為判斷標準。即使沒外傷,也是可能具備外來性的。

例如中暑是由外在環境溫度太高所造成的,雖然表面沒有傷口,但中暑也是具備「外來性」的喔!(外在溫度)

2.突發性

基本原則是,事情在短期間內快速發生,並非累積一段時間所造成的。例外是,要看被保險人可否預期。

這個比較難舉例,但大仁還是舉一下好了。像車禍遭到撞擊骨折,這就是「基本原則」的突發性。因為是短時間內發生的。

但「例外」是指,今天車禍撞擊,我覺得人沒事,結果一個星期以後才發現身體內出血。這時雖然已經經過一段時間,但事情的發生不在當事人的預期內(誰知道一個星期以後才隔山打牛變內傷),所以在不可預期的情況下,這樣也具備「突發性」。

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