醫療費25萬,「實支實付」竟只賠20萬!一個案例看:想獲全額理賠,合約要有「這項條款」

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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合約 條款
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自費25萬,實支實支只理賠20萬?

上述爭議是條款中的一個小細節,在討論這個問題之前,我們得先了解實支實付的保障內容為何。

實支實付的保障內容?

實支實付顧名思義就是看實際醫療花費支出多少,去計算理賠金額(但不是所有花費都可以申請,得視條款跟使用花費項目而定)。

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醫療費用(又稱醫療雜費)

主要給付範圍廣泛,包括:醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料(例如心臟支架)等。

以醫療費用10萬元為範例說明:

醫療花費8萬,理賠金額為8萬(限額內理賠)
醫療花費15萬,理賠金額為10萬(最高限額為主)

在明白實支實付的保障內容之後,就可以進入主題了(不清楚的朋友請參考這篇:實支實付保障範圍:示範條款說明)。

前情提要:

小明買了實支實付,額度為20萬。

第一次住院自費15萬,出院後隔一個禮拜,又因為併發症再次入住同一間醫院,這次又自費了10萬。結果申請理賠的時候,保險公司只願意理賠20萬,這到底是怎麼回事呢?

住院花費統計如下:

實支實付額度為20萬

第一次住院:自費15萬
第二次住院:自費10萬
合計:25萬

保險公司理賠金額:20萬

咦,這樣就奇怪了,實支實付不是應該在額度裡面要全賠嗎?

第一次住院15萬,在額度內要理賠15萬
第二次住院10萬,在額度內也要理賠10萬才對

自費總計是25萬,為何保險公司只賠20萬?這點就要回到條款來解釋了。

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