評議中心提醒…
●司法實務上對於住院必要性之審查，亦採相同之解釋，例如臺灣高等法院台南分院103年保險上字第15號判決中指出：「保險契約條款關於醫師診斷具有住院之必要性，實際治療之醫師認定有住院必要固應尊重，但須符合醫理不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之本旨。」
另外，臺灣高等法院臺南分院99年度保險上字第7號判決意旨亦認為：「診斷醫師囑咐病人住院，或兼有其他因素之考量，作證難免流於主觀，由中立之第三者鑑定應較客觀。況依據醫療法第67條第1項之規定：『醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：
一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。
二、各項檢查、檢驗報告資料。
三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。』
可見病歷記載為臨床檢查、診斷及治療之客觀紀錄，為醫療鑑定之重要依據。中立之第三者依據病歷資料所為之鑑定，應具客觀正確性。」因此，住院必要性之判斷應以具有相同專業醫師於相同情形下是否仍會做相同之判斷為準。
●評議案件均經評議委員會個案判斷，本案僅供參考。
綜觀以上案例，在住院必要性上，除了診療醫師的專業判斷外，在相同專業的醫師於相同情形通常也會診斷需住院，才會符合必要性住院。
以上案例僅供參考，並非適用每一種情況。
本文獲「保戶當自強-我的保險我做主(Migo)」授權轉載，原文：跟醫生說要住院保險就一定賠嗎？