白內障動手術》注意!到「診所」或「大醫院」,保險理賠結果大不同

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白內障動手術》注意!到「診所」或「大醫院」,保險理賠結果大不同

「請問……我爸爸要動白內障手術,但他不用住院,這樣能不能獲得保險理賠?」

蔡伯伯今年65歲了,之前曾因車禍意外倒地,頭部受到撞擊,醫生診斷有暫時性失憶。沒想到禍不單行,蔡伯伯的兒子發現爸爸看東西時,視力似乎越來越模糊,就帶父親去熟識的診所檢查,結果查出病因為白內障。診所醫師跟蔡伯伯和兒子解釋,老年人發現有白內障不須太擔心,因為眼睛水晶體有一定的使用期限,年紀一大就可能會產生水晶體混濁,也就是白內障的病因。醫師也表示現在醫療科技進步神速,治療白內障只要門診手術更換人工水晶體即可,算是小手術不需要住院。

雖然手術部分不是問題,但手術費用就是一個大問題了,蔡伯伯的兒子想到之前蔡伯伯有投保醫療險,就打電話給保險服務人員,想了解爸爸的醫療險有沒有理賠這樣的小手術。另外由於健保的水晶體價格跟自費的水晶體價格差很大,蔡伯伯的兒子也詢問保險服務員,自費水晶體的價差部分是否也可理賠,還是自費理賠有上限?

針對蔡伯伯兒子的疑惑,保險服務員立即幫忙查詢保單內容,其中蔡伯伯的終身手術醫療保險,在手術險中不管此次治療保戶花費多少,保險理賠都是定額的。在蔡伯伯的案例中,白內障手術的等級是第三級,對照手術等級理賠表,第三級手術的標準是理賠保額5倍,就是投保金額乘上5倍,假設保額是1000元,理賠的金額就是5000元。

不過,因為蔡伯伯的保險有醫療實支實付的附約,也就是在保險理賠額度內,保戶花費多少保險就賠多少。假設額度是5萬,如果此次手術蔡伯伯除健保給付外還自費花了3.1萬,保險公司就是理賠3.1萬。如果額度是3萬,雖然蔡伯伯自費花了3.1萬,但因已超過投保額度,也只能用保額最高3萬元來理賠。

經過解說,蔡伯伯和兒子了解此次白內障手術在理賠上沒有問題,只要蔡伯伯有非健保給付的自費項目花費,就可以在額度之內實支實付。換言之,如果醫療保險有包含實支實付的項目,那麼相關的保障會更完善。

但蔡伯伯的兒子也跟保險服務員提到,因為爸爸還在休養,想在離家較近的熟識診所開刀,不想特別跑到大醫院去開個小手術。對此保險服務人員也特別提醒,各家公司的保單商品條款裡都會特別註明醫院的解釋,通常醫院是指「領有開業執照並具備住院診療設備之公、私立醫院」。有些手術到診所或醫院治療,理賠結果會有不同。所以保險服務員建議蔡伯伯最好還是到醫院開刀,後續理賠時才不會碰到問題。而在購買保險時,也要參照各家商品的相關條款。

本文獲小花平台授權轉載,原文:白內障動門診手術 能不能理賠?怎麼理賠?

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