實支實付險》骨折2週內花了25萬元,竟只賠20萬元?曝關鍵在這3點

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實支實付險》骨折2週內花了25萬元,竟只賠20萬元?曝關鍵在這3點

如果你一直抱持著「實支實付用多少,就賠多少」的觀念,那以下談論的內容恐怕會讓你改觀。

近年來健保實施DRGs制度,自費項目變多,住院手術比例減少,門診手術比例增加,使得有部分民眾開始對實支實付醫療險感興趣,希望日後能藉由實支實付來分散日後高支出的醫療風險。

兩次住院花25萬只賠20萬?!限額才是關鍵

舉例來說,阿寶之前買了1張實支實付醫療險,額度為20萬元,在一次跌倒骨折後,手術加上第1次住院,花費15萬元,出院1個禮拜後,不幸引起併發症,再次入住同一家醫院,又花了他10萬元。沒想到,阿寶在申請理賠時,保險公司只願意理賠20萬元。

這是怎麼回事?阿寶心想,他兩次住院,實支實付不是都應在額度內理賠才對啊?為什麼兩次住院共25萬,只賠20萬?

因為根據「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」示範條款第9條規定,如果出院後14天內再次住院,阿寶的這兩筆費用必須要合併在同一個額度內計算。

然而,要達到「額度合併」也必須滿足:1.同一疾病或傷害(含併發症)2.出院後14天內再次住院3.同一間醫院。所以,很不幸,阿寶的狀況等於這3項條件都符合,所以只能理賠20萬元。

但如果阿寶兩次住院都入住不同醫院,就不會吃虧嗎?答案是不一定,因為目前市面上的實支實付,大多數都已把「同一醫院」刪除,所以一旦因同一疾病,2週內再次住院,在理賠額度不足時,往往都會比較吃虧。

因此,每次住院、每次手術後的「限額多少」才會是理賠金額的關鍵。

你的住院有實支跟日額選擇權嗎?

值得注意的是,你買的「實支實付」醫療險商品可提供「實支實付」或「住院日額」擇優給付嗎?也就是以兩種方式去計算理賠金額,然後擇優理賠。

雖然現在許多實支實付醫療險都有所謂的「日額選擇權」,換句話說,就是除了「實報實銷」的理賠方式外,保戶也能選擇用「住院日額」的方式,按住院天數乘上日額保險金來理賠。

因為如只有買日額型醫療險,額度為3,000元,若生了重病,住院30天,選擇1天3,500元的病房,30天下來就得花費10萬5,000元,扣掉理賠金額,剩下的1萬5,000元就得自付,但住院之外,可能還得自付醫療雜支的開銷,若是有「日額選擇權」的實支實付醫療險,當住院需要理賠時,能以被保險人的立場來評估,如雜費項目高時,該項目就選用實支實付理賠;雜費低或住院天數長時,該項目就改用日額理賠,在理賠上將更有彈性。

有無重大器官移植保障?

談到重大器官移植,一定會用到重大傷病險或重大疾病險,像「癌症」、「心臟」、「腎臟」都是在罹患疾病一定程度後就能得到一次給付。對於「肺臟」、「肝臟」、「胰臟」卻得等到移植手術後才能理賠。此外,唯一需要擔心的是,移植前跟移植後的自費藥物,病房費等,這些都是健保不給付的項目,必須靠實支實付醫療險來彌補負擔。

保證續保與年齡限制

此外,民眾更需要確定有無保證續保,雖然「住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)」示範條款中的「契約有效期間」,有談到保證續保適用及非適用的條文,但目前市面上的實支實付醫療險大多為1年1約的定期險,若最高保證續保年齡太低,在最需要保險的老年階段失去保障,將發生保障空窗。

你的實支實付醫療險能否接受「副本理賠」?

以未來的醫療趨勢而言,根據健保署統計,2017年門診申報件數3億5,225萬件,費用已高達4,883億點;住院申報件數336萬件,費用高達2,126億點,總申報點數高達7,009億點。門診及住院醫療費用,相較於2007年,足足增加了47.9%!

這表示民眾未來的醫療花費恐怕只會愈來愈高,而2張以上的實支實付醫療險需求也有其必要價值。但金管會自上個月公布,從今年11月8日起,1個人最多只能購買3張實支實付保單,其中包括1張正本理賠以及2張副本理賠。

此外,醫療險和意外傷害險的實支實付可分開算,所以等於1人可買6張(3張實支實付醫療險,3張意外險包含醫療項目實支實付),而旅平險、微型保險、團體險及學生保險等則不列入計算。

最後,在此整理出目前市面上可接受「副本理賠」的商品,供讀者們進行比較。

實支實付副本理賠比較


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本文獲「好險網」授權轉載,原文:實支實付「用多少賠多少」? 5大差異商品比一比

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