做大腸鏡檢查未告知,保險拒賠!兩案例看懂:「健康檢查」和一般檢查的分辨重點

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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醫生
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「普通門診」跟「健康檢查」的爭議

首先大仁先說明常發生在實務上的爭議為何:

小明某天因為肚子痛去就醫,醫生安排做大腸鏡檢查,結果沒事。後來投保保險時告知事項有詢問「健康檢查」。

小明心想沒做「健康檢查」,於是就勾「否」。結果某天要理賠時,保險公司調閱病歷說小明有就診紀錄是涉及檢查。保險公司就以「健康檢查有異常情形」未告知,解除契約。

上面的做法是正確的嗎?這就是這篇主要討論的內容。到底「健康檢查」的定義為何?一般檢查也算是健康檢查嗎?

大仁一樣從兩個地方來說明這個問題:

(一)健康檢查的定義為何
(二)實務上如何認定

第一、健康檢查的定義

首先在保險條款中並沒有針對「健康檢查」做任何定義。所以大仁從兩個地方來做「健康檢查」的定義認定:

(1)個人資料保護法

個資法的涵蓋範圍包含甚廣,「健康檢查」也是屬於其中一項。在《個人資料保護法施行細則》中就有定義:

《個人資料保護法施行細則》
本法第二條第一款所稱健康檢查之個人資料,指非針對特定疾病進行診斷或治療之目的,而以醫療行為施以檢查所產生之資料。

從上述定義可以知道,健康檢查「不是針對特定疾病」所做的診斷或治療。檢查前並無患有特定疾病,檢查的目的也並非治療。

(2)示範條款的除外定義

在醫療險的示範條款除外責任中有提到「健康檢查」。

住院醫療費用保險單示範條款(實支實付型)
健康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直接診治病人為目的者。 由上述條款來看,健康檢查「並非為診治病人為目的」而做的。因此若「診治為目的」所做的檢查,就不是健康檢查。

從《個人資料保護法施行細則》跟《住院醫療費用保險單示範條款》來看,很明確可以看出,「健康檢查」的定義應為「非特定疾病診治為目的」所做。

例如大仁身體健康,去做個癌症篩檢(非診治為目的)。這個「檢查」就是「健康檢查」。但如果大仁是因為肚子痛去就醫,醫生叫我要做大腸鏡檢查。這個「檢查」,就是「一般檢查」(以診治為目的)。

(非診治為目的)→「健康檢查」
(以診治為目的)→「一般檢查」

第二、保險實務的認定

上面已經透過個資法與示範條款來解釋「健康檢查」的定義,接下來就是透過「評議中心」跟「法院判決」來說明實務的判斷。

(1)評議中心的裁定

以下提供一個評議結果提供大家參考。

【104年評字第000298號】
關於相對人主張申請人未誠實告知「2.過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療?」部分。就上開詢問事項可知,該詢問的重點在於「二年內」、「因健康檢查有異常情形」及「被建議接受其他檢查或治療」。本案被保險人係投保前一年直接就醫求診,並非進行健康檢查。與上開詢問事項前提有別,相對人尚難以此主張申請人未誠實告知。

白話翻譯:

(1)健康檢查有三大要件
(2)直接就醫不是健康檢查
(3)兩者請不要搞混

三大要件請參考:告知事項中的「健康檢查」如何判斷(上篇)?

簡單來說就是告知事項有分為「健康檢查」跟「一般檢查」。

「健康檢查」為:「非診治特定疾病所做的檢查」
「一般檢查」為:「因特定疾病接受醫師治療、診療或用藥」

(2)法院實務判決

按法院判決來看「健康檢查」也都是跟上面同上的理論。

台灣高等法院臺中分院民事判決 九十三年度保險上易字第三號
所謂「健康檢查」,係指沒有病覺的人,平時所做的身體檢查工作,與發現身體有病狀而請求醫師診療係屬二事,參以同書面告知事項內容第四點為「您最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」,即可知上訴人對於危險之估計,就「健康檢查」及「因傷病就醫」二者亦認係不同之概念,而設有不同的期間予以判斷。

白話翻譯:

「健康檢查」是指:「非因特定疾病就診」。
「因傷病就醫」在告知事項為:「接受醫師治療、診療或用藥」。

所以從上面幾點說明來看,大仁相信大家已經能夠分辨兩者的區別了。

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