不幸罹癌燒光半輩子積蓄!想靠實支實付理賠標靶藥?一個案例告訴你「最好不要」

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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實支實付理賠標靶藥物,有很多狀況需要注意

大仁在上一篇《出院使用的自費藥物,賠不賠?》談到關於「出院藥物」的爭議,目前法院跟評議中心都有支持理賠的案例出現囉。

這篇則要延伸討論,許多人在規劃保險時會考慮到,癌症「標靶藥物」的高額自費項目,於是想透過「實支實付醫療險」去做風險轉移。

實支實付會理賠標靶藥物嗎?

在符合條件的情況下,實支實付的「醫療費用」可以申請標靶藥物的給付(通常為醫師指示藥物)。所以許多人會把實支實付當成抗癌的其中一項必備保險。認為只要遇到標靶藥物,實支實付就可以理賠。

BUT!有幾個地方必須要說清楚,並不是所有情況的標靶藥物都可以理賠的。

首先實支實付理賠的大原則有兩個,至少要符合其中一個才有辦法啟動理賠:

(1)必要性的住院。
(2)有門診手術條款。(不是每個實支實付條款都有)

對於醫療險,最重要的基本原則就是要住院,沒住院的話很多項目都無法啟動,所以「住院」絕對是第一大原則。但有一個例外,就是「門診手術」。

PS:關於「門診手術」理賠標靶藥物,有很多細節得說明,為避免接收太多資訊混亂,大仁會另外寫一篇分享。這篇就請大家先把重點放在「住院理賠」這個原則上。(延伸閱讀:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

單純門診施用的標靶藥物無法理賠

標靶藥物有分成「住院用」跟「門診拿」,關於標靶藥物的適用範圍這點也不詳談。等你遇到了自然就會知道是住院用還是門診拿。

如果是「住院用」的標靶藥物,那沒有問題,在住院的情況下實支實付可以理賠。有問題的是「門診拿」的標靶藥物,在沒有住院為前提的,也沒有門診手術的情況下,實支實付是不會理賠的。

大多數的理賠糾紛源自於此,因為大仁前面有講醫療險的兩個理賠大原則:

(1)必要性的住院。
(2)有門診手術條款。

如果沒有住院,也沒有動門診手術,這樣實支實付是沒有辦法理賠的。

PS:有部分實支實付的條款,在「有住院的前提下」是可以理賠住院前後的門診費用。(有其他類似條款也都是要先住院才會理賠門診的費用,這邊就不多提了)

如果實支實付的條款為上面這種,就有機會在「住院」的情況下去申請到後續的門診標靶藥物。而一般的實支實付在沒住院的前提下,對於門診的花費是不會理賠的(門診手術是例外)。

實支實付無法完全轉嫁「門診標靶藥物」的自費風險

沒有住院,也沒有動門診手術,標靶藥物只需要門診領取的情況,實支實付是無法理賠的。然而有些人就會想辦法,而這個方法就是「住院」。

可是要怎麼住院呢?有些人就把歪腦筋動到了「自費住院」上頭。心想只要我自費住院一天,再請醫師在那一天開藥給我,那不就可以啟動實支實付的理賠了嗎?

這就是許多爭議的問題所在,明明就沒有「住院的必要」,卻透過自費住院或是請託醫師同意的方式,來換取可以申請醫療險的條件。

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