買意外險不代表出事就會賠!保險公司常用5理由,把意外失足拗成自殺

保險不是越多越好,買錯了保險比不買保險還糟糕。在「保險大不同」網站中,整理了醫學以及官方資訊,並且用條款、法條的層面,為讀者分析各種保單的適用性。

原本只是因為家人發生重大變故而研究了好幾年的保險,後來在親友的力邀之下加入某保險公司,但接觸舊保戶時,發覺怎麼大家都買保費高保障低的商品?

『保險應該要用小錢換取大保障』
『保險應該要優先保障較大的風險損失,再考量較小的風險損失』

因此決定轉進保經業,並利用時間去進修法律、條款、核保、理賠、醫學等相關課程,期望有更多的能力幫助大家。

網站:保險大不同
臉書粉絲專頁:https://www.facebook.com/insuranceFact

被保險人身體帶有疾病又發生意外事故,這種多數原因競合的情況,欲做事故的界定,法院通常會採用「主力近因原則」,假如導致被保險人死亡或受傷的主要原因有兩個以上,而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時,則最先發生且造成一連串事故發生的原因,就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。換句話說,腦中風與頭部撞擊地面都是造成死亡的原因之一,先發生的原因就是最後死亡的主力近因。但問題來了,到底何者先發生?這是保險公司通常會拒絕理賠而希望透過訴訟釐清的原因,只要證明腦部出血點與頭顱撞擊的位置不同,即可證明是腦中風所致。

當發生理賠糾紛時,需了解雙方對於「舉證責任」的分配原則,民事訴訟法有規定「當事人主張有利於己之事實者,就其事實有舉證之責任。但法律別有規定,或依其情形顯失公平者,不在此限。」意思是申請理賠時,受益人需負舉證責任;而若事故並非契約約定的保障範圍或涉及除外責任而拒絕理賠時,則保險公司需負舉證責任。但是若受益人不在場,難以舉證或證據遙遠時,則按照「公平原則」,應減輕受益人的舉證責任,只要證明意外事故的確發生,不需證明事故發生的具體確實原因。而保險公司若反對主張,則需要提出相當的反證。如上述腦中風合併意外事故的例子,受益人只須舉證意外事故有發生,保險公司若要反對,則需舉證事故是疾病所致,若撞擊點無法排除意外所致,保險公司就理應給付保險金。

意外失足還是自殺?

意外險除外條款中的「要保人、被保險人的故意行為」也是意外死亡案件中常見的拒賠原因,若是沒有目擊者的情況,又有以下的狀況,保險公司就可能以「自殺」拒絕理賠。

1.無故到人煙罕至的荒野、海岸
2.無故攀爬到頂樓
3.女兒牆超過110cm
4.背負高額負債
5.具有憂鬱症等精神疾病病史

在這種時候需要更多的事證來釐清,就可能要上法院,然而若法醫或檢調單位「無法排除」自殺,家屬又無法提出足以證明被保險人不可能自殺的事證時,敗訴的機率就會很高。

買意外險要避免糾紛,第一個就是要先認清意外險是只針對「意外」事故所致,衛福部統計意外造成死亡與殘廢均只佔所有死亡、殘廢事故的百分之五左右而已,換句話說除了意外的其他事故皆無法獲得保障,更別說發生事故時,尚有舉證上的糾紛問題產生。尤其本身有心臟病、高血壓、糖尿病、癲癇、精神病等,對於日後意外險發生理賠糾紛的機率較大,建議意外險保額的比重不宜過高,若要保障死亡、殘廢等風險,應該要以同時包含「疾病」與「意外」的壽險、殘扶險為優先,意外險只能當作單針對意外事故額外加強之用途。

延伸閱讀:有些保險用不著買!看了這張圖,會幫你省下很多錢

本文獲作者授權轉載,原文:淺談意外險為何容易產生理賠糾紛

  • 分享: