買意外險不代表出事就會賠!保險公司常用5理由,把意外失足拗成自殺

撰文者保經阿志
保險不是越多越好,買錯了保險比不買保險還糟糕。在「保險大不同」網站中,整理了醫學以及官方資訊,並且用條款、法條的層面,為讀者分析各種保單的適用性。

原本只是因為家人發生重大變故而研究了好幾年的保險,後來在親友的力邀之下加入某保險公司,但接觸舊保戶時,發覺怎麼大家都買保費高保障低的商品?

『保險應該要用小錢換取大保障』
『保險應該要優先保障較大的風險損失,再考量較小的風險損失』

因此決定轉進保經業,並利用時間去進修法律、條款、核保、理賠、醫學等相關課程,期望有更多的能力幫助大家。

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意外 失足 命案
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最近一些意外險的理賠糾紛案件引起了社會大眾的關注,甚至有的人開始質疑保險公司保費收很快,理賠卻刻意刁難。事實上,「意外事故認定」一直是保險爭議的主要類型之一,而原因大多來自於雙方對於意外險保障範圍的認知有所差異,因此購買意外險之前,須事先了解它的保障範圍,以及理解哪些狀況須要以訴訟來解決。

意外險的定義具有灰色地帶

「法醫都已經在死亡證明書上勾選意外了,保險公司怎麼可以不賠」,這是常常在媒體上聽到民眾對保險公司的控訴。事實上,保險學上之意外與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death有異,unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」,依法醫學及醫學上之解釋,包含「急病暴斃身亡」在內都是屬於法醫認定的意外,簡單來說就是死得「意料之外」,而並非僅指外力致死之意外。保險的「意外」必須要針對事故本身是否屬於保險契約所承保之意外事故做為判斷,不可單以死亡證明書勾選之死亡種類進行認定。

什麼是保險契約所定義的「意外」?

保險法第131條「意外傷害,指非由疾病引起之外來突發事故所致者」,要件需具有「外來性」與「突發性」。「外來性」指的是外在因素,排除身體內部的疾病因素,但不一定需要有外在傷痕。「突發性」指的是突然發生,事故的發生無法預料,而排除慢性、反覆性、持續性的事故。對於這兩項要件,常見的爭議如運動傷害造成扭傷、韌帶受傷,因屬於自體施力不當,沒有接觸其他外在物體,所以缺乏「外來性」,但金額通常不大,部分保險公司避免雙方爭執乾脆通融理賠。又如「過勞死」,因為是身體長期累積,造成心肺衰竭死亡,因此缺乏「突發性」而無法認定為意外事故。

只不過即使如此還是有特定案例難以界定,例如高山症與熱衰竭是由氣候變化而引起的疾病,早年法院判決認定非屬意外事故,近年的判決則均認定為意外。又如登革熱、日本腦炎、瘧疾、恙蟲病等以蚊蟲做為媒介而傳染病菌者,目前部分法院判決認為蚊蟲叮咬不會造成傷害,實際所受的傷害是來自於病菌而缺乏「外來性」,因此定義上依然有相當的灰色地帶。

意外與疾病同時發生,訴訟機率較大

發生意外事故常常並非單一原因造成,例如頭部撞擊地面,同時又有腦中風發作等狀況,那麼到底要認定是「疾病」還是「意外」?站在家屬的立場,都會直接看結果,有外傷自然會認為是「意外」所致。但站在保險公司的立場,自然會懷疑是因為疾病發作才倒向地面,當然就會認定為「疾病」事故。雙方產生意見的分歧,最後往往只能走向法院,希望藉由法庭獲得更詳細的醫學鑑定報告以釐清真相。

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