意外險的眉角》不幸身故,保險公司卻推諉是「疾病造成的死亡」不賠?保戶該怎麼破解奧步

撰文者小資族聰明買保險
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意外 失足 命案
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許多人只幫自己購買意外險,因為以為只要是自己沒有預期到的事故就叫做意外,而且購買一個500萬的定期意外險,年繳保費只要4500~6000元,不是太大的負擔,再加上看到意外險中包含意外醫療,就以為買了意外險,就兼顧了醫療險的功能。

但其實意外險的醫療部分是不會理賠「因為疾病產生的醫療費用」,所以買了意外險並非就已兼顧到醫療保障範圍喔!(換句話說,如果是疾病導致的醫療行為,意外險是完全不會賠的喔)

此篇我們就來談談,買意外險需要注意的眉眉角角!

1.意外險只理賠「意外事故」造成的傷害

那麼意外事故的定義是什麼呢?它需要同時符合三個條件(缺一不可):外來、且突發性、且非由疾病原因所引致。

因此生病不算(因為是自己體內生理機能發生缺陷)、自殺不算(是被保險人故意使自己受傷害)、職業病不算(因為是長期累積所致,並非突然發生)、飲酒過量導致心臟病發身亡不算(因為是自發性疾病導致的死亡)。

說了那麼多不理賠的事項,那意外險到底理賠什麼呢?舉例來說,八仙塵爆、北捷隨機殺人事件、走在路上被磁磚砸到、發生空難、上班途中發生車禍,這些同時符合外來、且突發性、且非由疾病原因所引致等條件。

2.小朋友滿15歲前可投保,但身故只會退保費

你知道嗎?台灣的《保險法》規定:15歲以下的人無法領取死亡給付。此條法規的主要內容如下:

(1)15歲以下的人不可以領取死亡給付。
(2)被保險人未免15歲的保險契約,其死亡給付在被保險人滿15歲的那天才開始生效。
(3)如果被保險人滿15歲之前死亡,保險公司會退還保費+加計利息。

會有這樣的規定是為了避免有些狠心父母,因為覬覦保險金而殺害年幼的孩子。法條本身的出發點是基於保護目的,不過卻很少民眾知道有這條法規。

3.了解何謂「主力近因」,拒絕「理賠難」魔咒

常聽大家說:「保時容易賠時難。」這是因為意外險保費低,但賠償金卻很高,所以當意外發生時保險公司可能為了減少損失,會以各種理由刁難,拒絕理賠。

例如工人在烈日下工作,導致熱衰竭而死,這時保險公司都會主張這是個人身體因素導致病死或自然死亡而拒賠,但身為保戶的我們難道就只能乖乖認栽嗎?其實不是的,我們可以主張用「主力近因」的方式解釋死亡原因,換句話說,就是用因果關係來看死亡原因。以這個例子來說,工人其實是因為天氣太熱才會導致熱衰竭,這是因為自然外在因素導致的死亡,因此保險公司應該要賠。(但實務上仍然要看不同案例的事故發生細節,並非主張的因果關係就一定會被法官採信)

那什麼是「主力近因」呢?

主力近因並非指最主要或最接近導致死亡的原因,而是導致這一連串事件的第一個原因。例如在家中更衣不慎跌倒導致腦溢血而死,雖然主要造成死亡的原因是腦溢血(疾病),並不符合意外事故的定義,但導致這場事故發生的原因是更衣跌倒(突發性的外來意外),因此應可獲得理賠。主力近因的主張過程中對於證據的保存其實非常重要,基本的「就醫」或「報警」都可以替自己留下一些官方相對可以採信的資料。

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