保險釋疑》扭傷、挫傷等「看不見」的傷口,也能申請意外實支理賠嗎?

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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保險釋疑》扭傷、挫傷等「看不見」的傷口,也能申請意外實支理賠嗎?

「意外挫傷」是常見的理賠爭議,這起案例因為意外挫傷,導致需要「震波治療」,然而保險公司卻說:「震波治療」並非治療意外事故的受傷,所以無法理賠。

就讓大仁來解析這則評議中心的爭議吧!

被保險人的說法》

自己因意外事故導致「雙膝挫傷、右手挫傷」,經過5次門診復健(震波治療)後,向保險公司申請8萬5,950元的「意外實支」費用。震波治療的費用通常是打1發、算1元(所以是打了8萬多發嗎?)。

(延伸閱讀:「醫療實支」跟「意外實支」,有什麼不同?

保險公司的說法》

保險公司認為,掛號費跟診斷書,還有徒手治療的費用可以理賠(代表保險公司也同意是意外事故),但對於「震波治療」的8萬多元有所爭議。因為經過調閱病歷後,發現被保險人早在事故發生前,就有因舊傷的復健就醫紀錄,而「震波治療」主要是治療慢性肌腱或韌帶軟組織發炎,並非治療「外傷」,所以主張無法理賠。

評議中心的看法》

評議中心的專業顧問,認為此事故為意外事故,所以申請意外實支實付是合理的。不過,被保險人當初就診時,病歷記載只有「關節檢查跟止痛消炎藥物治療」,並沒有開立物理治療(例如震波或超音波)的處方。

而且被保險人震波治療的日期,已經距離第1次就診將近3個禮拜,這麼長的時間,一般軟組織的受傷已經癒合,再加上「震波治療」並非急性治療常用的方式,可能會導致受傷部位發炎,所以實務上不會使用體外震波來治療體傷,因此認為被保險人的震波治療,沒有其必要性。

大仁的看法》

好的,看完了被保險人跟保險公司,還有評議中心的看法,大仁的看法是:「這個案件,有可以討論之處。」。

最後決定不理賠的理由有3點:

1.第1次就診,醫師沒有開立「震波治療」的處方。

2.拖了3個禮拜才去震波治療。

3.震波治療並非急性治療,也不會用來治療體傷。

這3點值得討論一下,大仁自己有不同角度的看法,讓我們從第3點往回推。

首先,震波治療並非急性治療,所以不會用來治療外傷。挫傷大多是和緩治療,如果如果此時使用震波,可能會導致傷口變嚴重。 

再來,為什麼會拖到3週,沒人知道,但有可能是傷口治癒後,仍覺得肌肉酸痛,所以才需要治療(也就是軟組織產生閉鎖性傷口)。

(延伸閱讀:意外險爭議》不用寫挫傷,有外力的扭傷就是意外

最後,為何第1次就診醫師沒有開立「震波治療」?原因就是第3點,剛開始挫傷,在急性期的時候,如果加以震波,會讓傷口發炎更嚴重。

基於上述3點原因,大仁認為還有討論的空間。當然,從保險公司所提出的過往病歷資料,認為被保險人是在治療投保前的疾病,也是合理的懷疑。所以這種類型的爭議,往往會變成評議中心或是法院,認為哪一方比較有理的決定了。

結論

這個案例的認定結果:保險公司不用理賠「震波治療」。

由於沒有更清楚的資料(例如震波的部位或過往病歷),所以大仁也難以再進一步的評估結果,不過覺得這個案例蠻有趣的(8萬多元的震波費用),因此就分享給大家。

在這邊要提醒,並不是只有「外傷」才叫做意外,軟組織的受傷,例如扭傷這種閉鎖性的傷口,也是意外傷害。

這種眼睛看不見的傷口,也是一種傷害啊!

註:案例取材自「108年評字第1150號」,本篇文章僅供參考,並不代表絕對的理賠標準。如有爭議,請依照個案情況為準。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【評議】意外挫傷,需要「震波治療」可以理賠嗎?

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