同樣燒燙傷住院,理賠金差了500萬!2案例看懂意外險「條款」,1字之差保障天壤地別

一個提供讀者朋友分享投資理財心得的園地。

火災 燒傷
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【寫在前面】以下的案例分享,並沒有對於保險規劃做任何的背書,為保護當事人,收據、診斷證明書和理賠明細皆是部分顯現,希望各位保戶在規劃保障時能勻出些心思多做功課、別讓自己的保險變成業障;同時感謝分享案例的業務朋友們。

在生活中難免會發生燒燙傷意外,無論大人或小孩都有可能會發生。譬如不小心吃泡麵弄翻燙到、端湯被湯水濺到,都有可能會讓皮膚燒壞受傷,嚴重者傷到骨頭或肌肉還必須截肢。

根據統計,燒燙傷患者平均住院天數為13天,是一般住院天數的3倍以上,平均醫療費1人約9.6萬元,若是患者為「多處燒傷」,平均費用更高達29萬元,對個人及家庭,費用的支出都不容小覷。(資料來源:臺灣燒燙傷住院傷患之流行病學

為什麼要強調燒燙傷呢?

因為燒燙傷並不在傷害險的示範條款中,因此每家保險公司都可以自由設計條款內容,有可能自己的保單沒有理賠燒燙傷,因為沒有統一理賠的規範,也因此造成各家理賠不一的情況,故請依照各家商品條款為主。

還記得之前白話文分享的文章:【認識險種】意外險/殘廢險

裡頭就有分享到燒燙傷的額度與差異,但針對字面上的解釋,一般民眾對於相關的訊息可能還很模糊。以下提供兩則案例,希望大人或者幼童皆能重視自身保障。

圖一為:陳小姐在工作時因地板濕滑跌進熱湯鍋,於101年8月急診入院,造成3度燒燙傷佔體表面積3%,並於同年9月接受植皮手術,入院休養31天。

圖二為:A因重大意外事故導致頭、臉、兩側上肢、兩側大腿及背部第2度燒傷佔表面積54%,合併吸入性灼傷。

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假設兩者都投保燒燙傷保額500萬的意外險,那麼如果以比例賠付的意外險燒燙傷,在上述的案例中各能獲得多少理賠金呢?

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陳小姐的理賠金:零。
因為3度燒燙傷佔體表面積8%,不符合上述理賠範圍。

A的理賠金:250萬。
因2度燒燙傷佔體表面積54%,符合第三級第五項→500萬 x 50% = 250萬。

承前項保額假設,商品條款若是以「重大燒燙傷」(以遠雄人壽重大燒燙傷保險金批註條款RHD條款示範)的定額給付,兩者的燒燙傷理賠金又是如何?

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(附註:RHD有強調燒燙傷程度和需「大於」體表面積%數,舉例→2度燒燙傷佔體表面積20%,不賠。)

陳小姐的理賠金:零。
因為3度燒燙傷佔體表面積8%,不符合上述理賠範圍。

A的理賠金為:500萬。
因2度燒燙傷大於體表面積20%→500萬 x 100%,符合重大傷燙傷保險金理賠標準。

承前項保額假設,商品條款若以下圖呈現(為比較方便,以遠雄人壽超級新人生傷害保險XHG做為對照),那麼各自的理賠金又是多少呢?

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(附註:XHG不像RHD有強調燒燙傷程度,燒燙傷在體表面積20%以上,舉例→2度燒燙傷佔體表面積20%,按條款賠付。)

陳小姐的理賠金:零。
因為3度燒燙傷佔體表面積8%,不符合上述理賠範圍。

A的理賠金為:250萬。
因燒燙傷大於體表面積20%→500萬 x 50%,符合該商品條款之重大傷燙傷保險金理賠標準。

這樣大家會看條款了嗎?

另外著重介紹家長在幫幼兒保險時,常會碰到的三個產物意外險專案:

1.快樂童年專案DM
2.EASY GO-DM(註1)
3.十全兒童DM(註2)

※請注意:以上三項專案在於請領燒燙傷理賠金,皆有限制→「意外傷害事故發生 之日起第6日仍存活者」方給付燒燙傷保險金。

假設:B童全身2度燒燙傷,約佔體表面積20%,並接受植皮手術。

若B童投保新安東京海上產險快樂童年(條款)B方案,保額200萬,會如何理賠呢?

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燒燙傷理賠金:符合第五級第十項之理賠範圍,200萬 x 15% = 30萬。
另快樂童年有理賠燒燙傷皮膚移植手術:200萬 x 25% = 50萬。
總理賠金:80萬。

若B童投保EASY GO(條款)計畫C,意外險保額200萬、燒燙傷額度400萬,會如何理賠呢?

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燒燙傷理賠金:符合第五級第十項的理賠範圍,400萬 x 15% = 60萬。
燒燙傷皮膚移植手術:EASY GO並無理賠皮膚移植手術,故此項理賠金為零。
總理賠金:60萬。

若B童投保十全兒童-條款計畫C,意外險保額200萬、燒燙傷額度500萬,會如何理賠呢?

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燒燙傷理賠金:符合第五級第十項的理賠範圍,500萬 x 15% = 75萬。
燒燙傷皮膚移植手術:十全兒童並無理賠皮膚移植手術,故此項理賠金為零。
總理賠金:75萬。

以上實例做為分享,魔鬼藏在細節中,有時候條款的一字之差,保障天差地遠。希望多一份分享,能讓保戶們多一分了解。

保險為白紙黑字的契約,在簽字前,請先多做些功課,為自己的保障把關。

註1:EASY GO為富邦產物意外險,為錠嵂保經獨賣商品,僅能向特定通路投保。
註2:十全兒童為富邦產物意外險,為富邦產物獨賣商品,僅能向特定通路投保。

本文獲「保險白話文」授權轉載,原文:【認識】不可輕忽的燒燙傷

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