買實支實付醫療險,必弄懂3個詞:「成藥」「指示藥品」「處方藥」,關乎到能否拿到理賠!

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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藥
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實支實付保障範圍:示範條款說明

裡面關於「住院醫療費用」中有一項「醫師指示用藥」所指為何,條款並無做更精確的定義。由於實支實付跟健保的關聯性相當密切,當「全民健康保險」從1995年開始實施後,金管會也於1997年發布其「示範條款」。

因此要探討實支實付的「指示用藥」時,得以健保中的定義為準,而健保對於「指示藥品」是不列入給付範圍的。(全民健康保險法:第51條

健保是依據「藥事法」來判斷藥物等級,因此如圖片整理般,分成三個常見的項目:「成藥」、「指示藥品」、「處方藥」。

「指示藥品」:

因為其藥性較為溫和,不似處方藥較強烈,但仍由醫師或藥師依照病情推薦使用,並指導其用法跟用量:例如保力達B、維士比、善存等等。

全民健康保險不給付:「指示藥品」
實支實付醫療險給付:「指示用藥」

那麼指示「藥品」是指示「用藥」嗎?

全民健康保險法於民國100年1月26日修法前

該法條原本是「醫師指示用藥」,後來因為配合(藥事法:第8條)才修改為「醫師藥師藥劑生指示藥品」,由此可見應堪認定條款中的「指示用藥」即是全民健康保險法中的「指示藥品」。

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