牙齒1顆只賠5000元?資深保經:認賠前先看這篇,也許還有轉機…

撰文者保經大仁
我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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牙齒
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牙齒最高一顆賠5000?
在理賠實務上,發生意外產生牙齒相關費用時,有許多保險公司的理賠人員,都會用牙齒一顆最高賠5,000元的說法。

通常的說法是:牙齒費用不是醫療費用,能賠5,000元是我們公司融通理賠的(大仁也有看過只願意賠3,000元的)。

牙齒理賠案例
大仁這幾年陸續碰到非常多的朋友詢問相同的問題,那就是:「牙齒真的一顆最高賠5,000嗎?」。以下為大仁遇過的理賠爭議,絕無造假:

理賠爭議(一):牙齒一顆4000元。

理賠爭議(二):業務根本就懶得幫你爭取。

理賠爭議(三):同樣說一顆5,000,但至少這個業務願意爭取。

理賠爭議(四):理賠人員直接說這是內規。

理賠爭議(五):又一個保險內規。

以上僅為多數詢問中的一部份。如果你也有遇到相同的問題,你絕對不孤單,因為有一群人碰到相同的回覆。

爭取成功案例
看到這邊先別放棄,雖然被限額的案例很多,但經過爭取之後,成功申請到完整保險金的案例也是有的。

成功案例(一):原本限額一顆5,000,經過爭取後,給付全額理賠。

成功案例(二):同樣限額5,000元,經過爭取後,同樣理賠全額。

成功案例(三):參考大仁分享的文章進而爭取成功。

成功案例(四):參考大仁分享的文章進而爭取成功。

三篇牙齒攻略
大仁這幾年陸續分享了三篇牙齒文章,不管你是業務還是一般被保險人,基本上參考這3篇,就可以完整的瞭解該如何處理了。

《牙齒限額理賠?不是保險公司說了算!》
《牙齒理賠,關於醫療實支實付》
《牙齒一顆只賠5000?理賠實務分享》
以上3篇,建議按照順序看下來,不清楚的地方多看幾次就可以囉!

評議中心跟法院的見解不同
在牙齒理賠爭議這塊,金融評議中心在幾年前(民國101~102年)左右,有過案例:認為牙齒的費用不屬於醫療費用。

但在(民國104年),也有被保險人上訴到法院,最終法官判決牙齒費用應該屬於醫療費用。因此產生評議中心與法院的看法,有所出入的情況。

but!最重要的就是這個but!大仁日前得知,評議中心已經出現「將作牙費用認定為醫療費用」的最新見解了(因此案件較為近期,目前還網路查詢不到,大仁日後再更新補上)。

這個消息讓大仁相當興奮,不只是法院的判決,金融評議中心也開始出現認同的新見解了。這對一般被保險人來說,可說是相當大的好消息!(備註:評議中心或法院判決,會因為個案的情況不同而有所改變,以上僅為個案參考,並不代表所有案件標準認定)

結論
如果你是一般的被保險人,遇到牙齒理賠爭議,可以先試著爭取看看,因為自己的權利,你不努力,沒人會幫你。

如果你是保險業務員,請好好看看這篇,為自己的客戶盡力爭取。不要一句「理賠人員說就只能賠這樣啊」草草帶過。

以上,希望日後這種牙齒爭議能漸漸減少。當然,不需要用到保險,才是最好的情況。

PS:此篇文章僅供參考,實際理賠請依照個案情況及保單條款去認定,本篇並不代表理賠標準。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【牙齒一顆限額5000元?理賠案例大蒐集】

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