從來沒病史,卻因氣溫驟降中風...意外險能理賠嗎?關鍵是「這個」

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從來沒有中風病因,從來沒想到會中風,有一天天氣突然變化,竟「意外」得了腦中風,半年後失能,我可以申請意外險失能保險金嗎?

沒病史,很意外竟會腦中風
一名保戶多年前投保意外險300萬,106年初因不明原因發生缺血性腦中風,治療半年後遺存失能狀態,遂向保險公司申請失能保險金,該公司回說,你這是疾病,不是意外,歉難照辦。

保戶不滿意,轉向金融消費評議中心申請評議,要求480萬理賠金(本站研判應係主張第3級失能240萬X2),再加上40萬延遲利息,共520萬。

保戶說,我沒有中風病症肇因,沒有相關心血管病史,意外發生前我還長期捐血,可提供中風前連續三年捐血檢驗正常數據資料。要不是外因造成血管急性發炎收縮,加上天氣突然變化,以致於頸部腦動脈狹窄栓塞,可見不是我有病造成,而是「天氣」意外!

評議中心只能接案,照程序辦
評議中心依程序諮詢醫療顧問,第一位顧問回覆意見說:腦中風為突然的腦血管阻塞導致的臨床疾病,背後的病因很多,有些病人無法明確找到病因,但診斷中風就是屬於疾病,非意外事故。第二位顧問回稱:依據病歷,保戶發生大腦腦幹缺血性中風疾患,為內因性疾病,不符合保單約定非由疾病引起之外來突發事故(即意外傷害事故)所致。

缺血性中風,同心肌梗塞,危險因子眾多,如年紀、體質、高血糖、高血壓、高血脂、抽菸、心律不整等。造成血管阻塞狹窄,為內因性體況變化,非屬外來事故。 因此評定保險公司不必賠。

非疾病引起的外來突發事故
保險法第131條第2項,所稱「意外」,是指非由疾病引起之外來突發事故所致者。

而該保戶投保保單,及壽險公會示範條款、其他保險公司保單,也約定為:「所稱意外傷害事故,指非由疾病引起之外來突發事故。」

所以不是「很意外」會發生腦中風就要主張理賠,正確是不在預期下發生「外來突發事故」的外因性才是重點,比如不慎跌倒撞傷頭,造成顱內出血等損傷,頭撞到地面是外力的一種。

高山症、熱衰竭有判決勝訴例
至於保戶提到的天氣變化所致,不被醫生背景的醫療顧問認同。過去對於因天氣酷熱造成熱衰竭,因高山氣壓引起高山症等死亡保險事故,有些訟爭經判決氣溫過高、氣壓驟降造成傷害,合於外力因素,但氣溫驟降因素還沒被認定過是造成腦中風的外力因素。

雖說金融消費遇爭端申請評議是消費者權益,不過很顯然保戶誤解不少,評議中心得煞有介事地照程序評議,最大苦主應是保險公司,嬴了無意義的評議,卻得勞師動眾,還要繳一筆評議費,更不知這位保戶會不會往訴訟去,再來一回「意外」的攻防!

(案源:107年評字第946號)

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:人好好地竟然中風,意外險要賠失能保險金?!

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