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「阿公，碗盤洗好了，幫你買的紙尿褲放床上了，我要走囉，ByeBye。」
「阿美，可是地板還沒擦？洗衣機裡的衫褲，也還沒洗、還沒曬？尿布也還沒幫我換啊？」
阿美是阿公的居家服務員，過去阿美會幫阿公代購、代送一些物品，並且在到府的兩個小時內，快手快腳地幫阿公備餐、飯後洗碗盤、掃地、擦地、洗衣、曬衣、換尿片。
阿公支付的是兩個小時的鐘點費，這兩個小時內，阿美提供的是「統包式服務」。但是從2018年1月開始，阿美不再提供「統包式服務」，而是「按項目計價式的服務」。
如果阿公或是家人，沒有採購「家務協助」、「基本日常照顧」、「代購或代領或代送服務」等項目的話，阿美可能就不會像過去一樣，幫阿公「順便」代購生活用品，到府時也不會幫阿公「一併」清掃地板、洗衣曬衣、更換尿片了。
這樣的情境，對於正在使用居家照顧服務的阿公、阿嬤們，相信會感到很震撼。這個「震撼彈」，是在2017年的聖誕節當天，由衛福部召集長照服務的相關單位時正式Lounch（發射）。
用「震撼彈」形容，一點都不為過，因為不僅改變了長照給付體制，也造成「舊制→新制→新新制」的快速轉換。
我可以想像，在這新舊年的交接中，各地照管中心的照專們、正在使用服務的案家們、服務單位的從業人員們，應該都同時經歷了這場「震撼教育」。
譬如「台灣居家服務策略聯盟」理事長林金立，在聖誕節這天，拿到新出爐的「長期照顧給付及支付基準」時，就嚇了一大跳。因為這套基準與2016年間試辦的新制辦法，又有很大的差異。
也就是說，2016年的臺灣長照服務，其實是「一國兩制」：舊制與新制。舊制就是從「長照1.0」時期開始的「時數制」，新制是指2016年4月開始試辦的「包裹制」。
為何稱為「包裹制」呢？因為長輩按失能等級，不是獲得若干可以使用的時數，而是獲得一個「給付額度」，這個「給付額度」就像是一個預算包裹。
在試辦新制時期，「包裹」裡的給付額度，還是可以轉換成一個參考時數，而且居服員提供的，也還算是「統包式的服務」，已經參與試辦新制的案家與長輩們，感受到的變化並不大。
但是2018年上路的制度，又與新制有很大的不同。除了「時數制」正式轉為「包裹制」，還端出來一整份的「長照菜單」。為何用「菜單」來形容呢？因為這份名為「照顧組合表」的文件，把每一個照顧組合的內容與價格，都清楚標示出來。
譬如「餐食照顧」，其中一個組合的內容有「代購食材、在案家備餐、備餐後用具及餐食善後及清潔」，給付價格為310元。就像是法式餐廳菜單上的一道「香煎櫻桃鴨胸佐香橙醬」，除了會標示有櫻桃鴨與香橙醬外，還會標示出單點這道主菜的價碼是580元。
於是長照服務單位形容，2018年元月上路的這套制度，應該稱為「新新制」（果然是「一元復始、萬象更新」啊），「新」到相關長照單位都一頭霧水。
因此元旦假期剛結束，當我得知「台灣居家服務策略聯盟」要在台中緊急召開一場說明會時，我立刻決定專程南下，現場了解第一線服務單位們的反應。
林金立理事長笑稱，「今天與會的盛況，連年度召開的會員大會，也沒有這麼熱絡」，我聽到後方的會員說，「因為這是重大事件啊」。
當我努力K完「新新制」在去年聖誕節出爐的「草案版」，與而後的「公告版」，以及聆聽完整場的說明會後，我認為有三種現象，是未來值得特別關注的，以下一一說明。
現象一：「菜單」內容清楚，但是否會缺乏彈性？
居服單位對於「新新制菜單」的看法是，「權利、義務很清楚，做完就可以走人」，不像過去「時數制」時期，可能要捱到約定的時數，才能再趕到下一個案家，對於有效率的居服員，應是一大福音。
但也因為「菜單」把要件清楚標示出來，反而會引發很多令人疑惑的模糊空間。譬如「陪同就醫」，給付價格685元。「如果要跑好幾科呢？」「如果要在醫院待上大半天，按呢算不合咧？（編按：台語，這樣算划不來的意思）」好幾家居服單位紛紛提出看法。
還有像是「基本日常照顧」，給付價格310元。內容有「協助用藥1次」、「協助如廁1次」、「定時翻身1次」、「指／趾甲修剪1次」、「定時更換尿片／衛生棉1次」等。
這個組合的使用方式為：上述服務項目任3項、或同一項目實施3次，視為一個組合310元。但是長輩在這個項目的需求，如果是：「兩次用藥+兩次換尿片」，又該如何計價呢？
可以預料在未來的幾個月，會有很多類似的模糊空間，需要邊做邊檢討。雖然政府與服務單位在過渡期會採取「服務照舊、支付採新、信任申報、彈性處理」等原則。
但是一份規範太過清楚的「照顧組合表」，也意味缺乏彈性。我們知道，長照需求源起於「弱」，身心變弱時的服務需求，有時會是臨時性、非常態性的，往往很難事先「精準」預料與點選。
碰到沒有事先「精準」點餐，或是服務內容模糊的狀況時，如果居服員不想當作「做功德」，或是當作給「沙必素」（免費的service）的話，供給與需求雙方，可能就會出現「卡卡」的現象。
現象二：「菜單」價格明確，但是否容易「斤斤計價」？
當所有的服務項目都已明確標價，需求方與供給方也可能會「斤斤計價」，前者拿著「放大鏡」，後者拿著「計算機」，會不會出現「放大鏡」與「計算機」的攻防呢？
還有這份「長照菜單」，對於有效率的居服員，可以拼出更高的收入，但是否也容易失去「溫度」？因為阿美如果忙著趕場，當然無暇跟阿公深入互動，除非阿公再買一個「陪伴服務」，1小時350元，阿美才有功夫坐下來聽阿公「講古」？
當老人對於每一項長照服務，都聽得到背後銀錢的響叮噹時，會不會老得更煩憂？弱得更沉重呢？
現象三：「菜單」項目澎湃，有助於「長」出服務、「長」出人，但能否「長」出錢？
「新新制」出爐，以「照顧及專業部分」而言，「給付額度」較原訂調高15～20%，「部分負擔」比例也再下降，意味案家可以享受的福利補助增加；從「草案版」到「公告版」，部分項目的支付價格提高，設限條件放寬，也意味服務單位能夠跟著受惠。
我能理解這套「菜單」背後的深意是：
1. 希望能鼓勵「長」出服務，因為訂出明確的服務項目與價格，可以鼓勵更多的相關單位投入、或是增加服務量能。
2. 希望能鼓勵「長」出人，特別是人力最缺的居服員。
但我更關切的是，支出增加、收入能否同步增加？也就是「長」得出更多錢嗎？可以預期新菜單將會鼓勵更多的長者提出申請，讓長照支出大幅增加，但若無法期待更多人抽菸，無法期待有更多的婦聯會資產轉作長照，預期將會大幅增加的開銷，要從哪兒來？
就算是人與服務都「長」出來了，具備由「稅收制」轉向「保險制」的條件（保險制要能確保被保險人能申請到相關的服務給付）。但是我們面臨的高齡化挑戰，其實才剛揭開序幕，不斷調漲的健保費、職業保險費，與長照保險費，將會是可以預見的未來。
下篇待續～看這裡>>
2018長照給付大變革，「新菜單」要怎麼點？（下）－長照家庭要了解的九個重點
本文獲愛長照授權轉載，原文：【朱國鳳專欄】2018長照給付大變革，「新菜單」要怎麼點？（上）－新新制衍生的三種長照現象