林伯伯退休後，日子過得比退休前還緊湊。到大學歷史研究所旁聽、擔任博物館的志工、認養照顧社區花園、參加銀髮登山隊。
但是這種「金色人生」卻變了調，原來大半年前，林伯伯登山時摔傷髖骨，出院後回家療養。再見到林伯伯時，不僅旁邊多了一位外籍看護，林伯伯還要靠四腳助行器才能站起來，以前經常掛在臉上的慈祥笑容也不復見了。
林伯母無奈地敘述摔傷事故的前後變化，我聽了後很惋惜地說，「林伯伯如果當初有獲得良好的『出院準備服務』，或許失能的程度可以減輕些」。
以前，我也是對於所謂的「出院準備服務」完全狀況外，直到去上過一些照護課程與研討會等，才知道「出院準備服務」的重要性。
相信很多人對於「出院準備」的印象，可能還停留在批價、繳費、打包行李。通常出院的這一天，家屬推著輪椅、夾著一堆衛教單、拎著好幾包的藥袋、揹著隨身物品，這種出院時的混亂，不過只是序曲。
因為一連串的挑戰才剛開始，例如把仍然虛弱的病人推到醫院大門口，再七手八腳地把病人或攙或抱的送上車。當家屬把印有「XX醫院」字樣的輪椅，推回原位歸還時，通常會意識到，未來會很需要這項輔具。
其實出院後的漫長照護之路，需要的可能不只是一臺輪椅，沒有做好準備的出院，病患與家人可能會付出至少三種代價。
出院沒準備，要付出三種代價
代價1：照顧人力急就章
因為接回家的病人，可能身體仍然虛弱，或是手術傷口還沒拆線，甚至身上掛著好幾管（例如鼻胃管、導尿管）。就算能夠坐上輪椅，家裡處處是障礙，更關鍵的問題是：誰來照顧？
忙亂中的決策往往是：有人留職停薪、甚至辭職；要不就是急著找人力仲介業者，代為聘僱昂貴的全日薪照服員進駐，或是準備申請外籍看護工；甚至乾脆送去安養、養護等機構，不管是哪一種決策，思考都很難周全。
代價2：反覆住院
就算是搞定人力，可以居家照顧，仍然可能因為照顧技術或照顧品質的關係，發生反覆住院的現象。例如更換導尿管造成的泌尿道感染、吞嚥障礙造成吸入性肺炎、疏於翻身或是疏於更換尿片而造成褥瘡、拍痰力道或頻率不夠，而造成呼吸困難或感染等等。
這些都可能造成出院不久、又得反覆住院，甚至可能讓死亡率升高。
代價3：衰弱變失能，短照變長照
照顧急就章與反覆住院，都還不是最慘重的代價，「出院準備」沒做好的最大代價是，原本只是疾病造成的衰弱，進而變成失能。例如林伯伯骨傷出院後，最迫切的需求其實是復健。
但是林伯伯說，醫院雖然有交代要復健，但是他們住在公寓五樓，每次到醫院復健就像「打仗」，因為要全家總動員。林伯母也小聲地說，林伯伯在家復健又會嚷著痛，常常不了了之，於是林伯伯的下肢肌力一直退化，最後只能靠助行器行走。
林伯伯不是特例，他今天的處境，其實是兩大需求沒有獲得滿足的結果，一個是「照護需求」、一個是「照顧需求」。
以往醫院只管臨床症狀，不會去管生活自理功能有沒有恢復。但是當「照護需求」與「生活照顧需求」間出現了缺口，漏接了球的結果就是：「短期照顧」變成「長期照顧」，或是「一次住院」變成「反覆住院」，都會讓家庭、社會付出更多的資源與代價。
這個缺口，誰最快能夠知曉？答案就是醫院。因為第一線的醫護人員最能了解，個案出院後是否需要延續照護與長期照顧。
那麼這個缺口，誰最有能力接上？答案其實還是「醫院」。高雄榮總高齡醫學中心、高齡整合照護科主任周明岳在一場居家醫療研討會上曾表示，「只有醫院能夠最快整合相關專業團隊」。
因為想要預防出院後又反覆住院，或是避免短期照護惡化為長期照護，必須「制敵於機先」，將「照護服務」延伸出去，將「生活照顧服務」容納進來，這就需要整合出一套完整的「出院準備服務」模式。
一般醫院其實早就有「出院準備服務」，但是傳統的作法是，將出院後的服務需求，轉介給政府的「長照管理中心」接手。
長照中心則是等到長者出院返家後，再進行訪視評估與擬定照顧計畫，等到長照相關資源派案下來時，距離出院日已經有14～21天。
「無縫接軌式」出院準備服務，住院期間便開始啟動
而「無縫接軌式的出院準備服務」模式，則是在住院期間開始啟動。以高雄榮總為例，當第一線的醫護人員在臨床上發現有「醫療照護+長期照顧」雙重需求的病人住院時，就主動發出通報給「出院準備服務小組」（以下簡稱出服組）。
出服組接著對個案進行訪視與評估，確認有上述的雙重需求，並與高齡醫學團隊討論出院照護計畫。個案若同意這套出院照護計畫，出服組會在出院3天前通知長照管理中心。
長照管理中心評估計畫內容後，會在出院2天前聯絡長照服務單位，於是當個案出院返家後的1～3天，相關的長照資源就能服務到家。
「無縫接軌式的出院準備服務」模式，關鍵在於透過「出院準備會議」，整合相關專業資源。以院內而言，就需要召集高齡醫學科、神經內科、復健科、一般內科、整合醫學科等，其他參與者還有「出院服務準備小組」的個案管理師、長照中心的照管專員、社工等等。
周明岳點出這場會議的核心價值是：「找大家一起解決問題，而不只是提出問題」。家屬也能因此在最短的時間內，了解政府相關資源的申請流程與窗口。
例如認識「長照管理中心」，除了能提供生活照顧外，還能提供「居家護理」、「居家職能治療」、「居家物理治療」、「購買租借輔具與居家無障礙環境改善」、「交通接送服務」、「社區照顧資源」等。
把握中風復健期，「長照」才能變「短照」
由於長照流程提前啟動，再加上照管中心會將這種出院個案列入優先排序，因此能夠在個案出院的1～3天服務到家。
當家屬可以清楚盤點相關的照顧資源後，就不用倉促做出照顧的決策，譬如原本認為只好送機構照護的，可以轉成居家照顧；原本認為需要辭職照顧的，可以改成仰賴「居家服務」、或「日間照顧」、「家庭托顧」等。
更重要的是，在出院準備會議時，若能讓未來的居家醫療團隊進場，與住院時負責醫療的醫師團隊、復健師、營養師共同會議，就能有效延續醫療照護的服務。
像是摔傷的林伯伯，不方便下樓到院復健，但是物理治療師、職能治療師等可以到府服務，督促林伯伯努力復健，不僅能減緩失能惡化的速度，林伯伯甚至可能重新開始「金色」的退休人生。
尤其是中風病患，有復健黃金期限，更需要這種有效率的出院準備服務。新北市衛生局提供所謂的「黃金自立給付包」，就是醫師評估有恢復潛能的輕度與中度中風病患，出院當週就能提前獲得最迫切的復健與照顧。
包括物理治療師或職能治療師到府協助復健，居服員到府協助生活照顧，輔具也能迅速領到補助等。
由於掌握住復健的黃金期，復健情況良好，真的能夠讓「長照變短照」，關鍵都在是否能夠得到良好的「出院準備服務」，續篇將進一步提供使用「出院準備服務」的相關資訊。
本文獲愛長照授權轉載，原文：【朱國鳳專欄】減輕照護負擔的關鍵：「無縫接軌式」的出院準備服務，讓「長照」變「短照」