圖片來源：dreamstime
醫療險實支實付與定期日額的保障比較，一直是大家非常關注的議題，過去只看兩者的觀念，是不是在某些情況下還是不太清楚呢？MY83這一次挑選實際的商品，比較在不同的實際案例情況下，各種醫療費用的理賠金額，讓您能清楚了解兩者差異。
暖身一下：醫療險重要相關概念
實支實付：
根據「損害填補原則」，在符合條款與理賠額度內，以健保身分就醫、以治療為直接目的花費收據寫多少，保險公司就理賠多少。
定期日額：
是當發生符合條款的醫療行為發生時，就理賠「固定」金額，而不管保戶實際上到底花了多少錢。
醫療花費三種類及比例：
大致可分為三種：病房費、手術費、其他雜費。
•病房費：住院時病房的相關費用。
•手術費：保單上，相關手術扣除健保給付費用後的費用。
•雜費：除了以上兩項之外的其他費用，如：掛號費、藥費、材料費等。
根據健保局的統計，住院醫療花費裡，病房費佔23%、手術費佔13%、其他雜費佔了64%；所以最容易造成病患財務壓力的就是「醫療雜費」。資料來源：衛生署住院醫療費用明細（表119）
全球人壽住院醫療費用實支實付 計畫五，以下簡述為實支實付
25歲保費：男：2,340/年，女：4,654/年
•升等病房費（健保升等差額）：3,000 元/天
•轉換成日額給付為1,680元/天
•手術給付最高單次22萬元
•住院醫療費用，即實支實付雜費，連續住院30日內額度12萬元
全球人壽住院醫療保險附約定額型 計畫一，以下簡述為定期日額
25歲保費：男：2,312/年，女2,615/年
•住院日額1,000元
•手術給付最高單次4.5萬元
實支實付與定期日額「病房費」理賠：
案例A：兒童因支氣管炎住院5天，雙人房一天自費1800元，共花費9,000元。
收據上花多少在雙人或單人病房，雙人房每天1800元，實支實付不會理賠到上限3000元，只理賠1800元，如果單人病房需3000元，才能理賠到上限3000元。日額醫療不論實際花費多少，一天就是理賠1000元。
實支實付與定期日額「住院手術費」理賠：
案例B：子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡，花費6萬。
子宮肌瘤手術費只有5,000元，是因為申報健保點數5萬只有1成需要病患部分負擔，相對需要病患自費的脊椎融合器或者防沾黏貼片等等，這些數萬元的材料費，必須由實支實付的住院醫療雜費中給付理賠，而不是手術費。
實支實付與定期日額「門診手術費」理賠：
案例C：眼睛白內障更換人工水晶體，自費7萬。
假設手術費全民健保點數申報5萬點，手術費部分負擔只有1成約5千元，真正花錢的是屬於材料費的人工水晶體，7萬元自費，需要以住院醫療費用也就是雜費負擔。
值得注意的是，不少保險公司實支實付醫療險手術條款書寫可理賠門診手術，但真正能理賠門診手術的材料費，如上述人工鋼釘、人工水晶體等材料自費更換獲得較好的醫療品質，不是以手術費理賠，而是住院醫療費用也就是實支實付雜費，明確書寫理賠門診手術相關材料費用支出以住院醫療來理賠，才能避免相關理賠爭議。
實支實付與定期日額「雜費」理賠：
雜費為病房費及手術費以外的費用。下列比較的藥費、材料費及未動手術等費用，為主要的雜費項目。
藥費
案例D：小朋友重症肌無力住院三天，施打免疫球蛋白，自費16萬
由於沒有動手術，日額型醫療險只能理賠住院三天的3,000元，注射費16萬自費，這案例實支實付額度不足理賠12萬元，自費4萬元。若只投保日額型醫療而沒有投保實支實付，住院日額一天1,000元外，無法理賠注射藥劑的自費，需全額家庭自行負擔。
材料費
案例C：眼睛白內障更換人工水晶體，自費7萬。
類似眼睛因為白內障更換人工水晶體的門診手術，實支實付須留意書寫門診手術條款，是否包含材料費可以包含在住院醫療費用，也就是雜費的理賠範圍內，才能理賠。而定額日額型醫療險，只依循手術表理賠倍數定額理賠三萬，所以在這案例中花費七萬元只能彌補三萬，仍有四萬需要自行負擔。
未動手術－診療費、處置費等等
案例B：子宮肌瘤開刀採用腹腔鏡，花費6萬。
此處採行的方式為花費較少的腹腔鏡醫療處置，如果醫師建議使用更為高昂的達文西手臂摘除子宮肌瘤，醫療處置花費將更高達15萬以上，定額型醫療險只能在購買定額內理賠3萬，遠遠不足以因應高額的手術醫療自費。當然，實支實付在這邊如果是達文西手臂，單一公司也只能理賠到上限12萬。
依照以上多個表格總比較來看
可以發現實支實付提供更多的保障，原因其實不難理解，如文章一開頭醫療險重要觀念所提到的「住院醫療花費裡，病房費佔23%、手術費佔13%、其他雜費佔了64%；所以最容易造成病患財務壓力的就是『醫療雜費』」。而雜費的理賠，只能用實支實付來理賠。
最後MY83建議在無法預期每次醫療花費的情形下，可以考慮投保條款互補的雙實支實付醫療險，有的實支實付額度較高，但在條款上並沒有理賠門診手術；有的實支實付額度沒有那麼高，但可以理賠門診手術，投保期間也可能比多數實支實付的75歲高一些，可以到80歲或84歲，這就是不同保險公司推出保單的時候，在不同條件下讓客戶參考增加保障的不同層面。
以上MY83以兩商品作為比較範例，但每個人所需要的保障不同，建議大家可以依據以上的架構多多比較各家保險公司的方案，才能找到最適合自己的方案。
本文獲「MY83保險網」授權轉載，原文：實支實付 PK 定期日額，案例大比拼