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最近一些意外險的理賠糾紛案件引起了社會大眾的關注，甚至有的人開始質疑保險公司保費收很快，理賠卻刻意刁難。事實上，「意外事故認定」一直是保險爭議的主要類型之一，而原因大多來自於雙方對於意外險保障範圍的認知有所差異，因此購買意外險之前，須事先了解它的保障範圍，以及理解哪些狀況須要以訴訟來解決。
意外險的定義具有灰色地帶
「法醫都已經在死亡證明書上勾選意外了，保險公司怎麼可以不賠」，這是常常在媒體上聽到民眾對保險公司的控訴。事實上，保險學上之意外與法醫學上之意外或不能預料的急死unexpected sudden death有異，unexpected sudden death中文應譯為「不能預期之忽然死亡」，依法醫學及醫學上之解釋，包含「急病暴斃身亡」在內都是屬於法醫認定的意外，簡單來說就是死得「意料之外」，而並非僅指外力致死之意外。保險的「意外」必須要針對事故本身是否屬於保險契約所承保之意外事故做為判斷，不可單以死亡證明書勾選之死亡種類進行認定。
什麼是保險契約所定義的「意外」？
保險法第131條「意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，要件需具有「外來性」與「突發性」。「外來性」指的是外在因素，排除身體內部的疾病因素，但不一定需要有外在傷痕。「突發性」指的是突然發生，事故的發生無法預料，而排除慢性、反覆性、持續性的事故。對於這兩項要件，常見的爭議如運動傷害造成扭傷、韌帶受傷，因屬於自體施力不當，沒有接觸其他外在物體，所以缺乏「外來性」，但金額通常不大，部分保險公司避免雙方爭執乾脆通融理賠。又如「過勞死」，因為是身體長期累積，造成心肺衰竭死亡，因此缺乏「突發性」而無法認定為意外事故。
只不過即使如此還是有特定案例難以界定，例如高山症與熱衰竭是由氣候變化而引起的疾病，早年法院判決認定非屬意外事故，近年的判決則均認定為意外。又如登革熱、日本腦炎、瘧疾、恙蟲病等以蚊蟲做為媒介而傳染病菌者，目前部分法院判決認為蚊蟲叮咬不會造成傷害，實際所受的傷害是來自於病菌而缺乏「外來性」，因此定義上依然有相當的灰色地帶。
意外與疾病同時發生，訴訟機率較大
發生意外事故常常並非單一原因造成，例如頭部撞擊地面，同時又有腦中風發作等狀況，那麼到底要認定是「疾病」還是「意外」？站在家屬的立場，都會直接看結果，有外傷自然會認為是「意外」所致。但站在保險公司的立場，自然會懷疑是因為疾病發作才倒向地面，當然就會認定為「疾病」事故。雙方產生意見的分歧，最後往往只能走向法院，希望藉由法庭獲得更詳細的醫學鑑定報告以釐清真相。
被保險人身體帶有疾病又發生意外事故，這種多數原因競合的情況，欲做事故的界定，法院通常會採用「主力近因原則」，假如導致被保險人死亡或受傷的主要原因有兩個以上，而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時，則最先發生且造成一連串事故發生的原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的「主力近因」。換句話說，腦中風與頭部撞擊地面都是造成死亡的原因之一，先發生的原因就是最後死亡的主力近因。但問題來了，到底何者先發生？這是保險公司通常會拒絕理賠而希望透過訴訟釐清的原因，只要證明腦部出血點與頭顱撞擊的位置不同，即可證明是腦中風所致。
當發生理賠糾紛時，需了解雙方對於「舉證責任」的分配原則，民事訴訟法有規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」意思是申請理賠時，受益人需負舉證責任；而若事故並非契約約定的保障範圍或涉及除外責任而拒絕理賠時，則保險公司需負舉證責任。但是若受益人不在場，難以舉證或證據遙遠時，則按照「公平原則」，應減輕受益人的舉證責任，只要證明意外事故的確發生，不需證明事故發生的具體確實原因。而保險公司若反對主張，則需要提出相當的反證。如上述腦中風合併意外事故的例子，受益人只須舉證意外事故有發生，保險公司若要反對，則需舉證事故是疾病所致，若撞擊點無法排除意外所致，保險公司就理應給付保險金。
意外失足還是自殺？
意外險除外條款中的「要保人、被保險人的故意行為」也是意外死亡案件中常見的拒賠原因，若是沒有目擊者的情況，又有以下的狀況，保險公司就可能以「自殺」拒絕理賠。
1.無故到人煙罕至的荒野、海岸
2.無故攀爬到頂樓
3.女兒牆超過110cm
4.背負高額負債
5.具有憂鬱症等精神疾病病史
在這種時候需要更多的事證來釐清，就可能要上法院，然而若法醫或檢調單位「無法排除」自殺，家屬又無法提出足以證明被保險人不可能自殺的事證時，敗訴的機率就會很高。
買意外險要避免糾紛，第一個就是要先認清意外險是只針對「意外」事故所致，衛福部統計意外造成死亡與殘廢均只佔所有死亡、殘廢事故的百分之五左右而已，換句話說除了意外的其他事故皆無法獲得保障，更別說發生事故時，尚有舉證上的糾紛問題產生。尤其本身有心臟病、高血壓、糖尿病、癲癇、精神病等，對於日後意外險發生理賠糾紛的機率較大，建議意外險保額的比重不宜過高，若要保障死亡、殘廢等風險，應該要以同時包含「疾病」與「意外」的壽險、殘扶險為優先，意外險只能當作單針對意外事故額外加強之用途。
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本文獲作者授權轉載，原文：淺談意外險為何容易產生理賠糾紛
作者簡介_保經阿志
保險不是越多越好，買錯了保險比不買保險還糟糕。在「保險大不同」網站中，整理了醫學以及官方資訊，並且用條款、法條的層面，為讀者分析各種保單的適用性。
原本只是因為家人發生重大變故而研究了好幾年的保險，後來在親友的力邀之下加入某保險公司，但接觸舊保戶時，發覺怎麼大家都買保費高保障低的商品？
『保險應該要用小錢換取大保障』
『保險應該要優先保障較大的風險損失，再考量較小的風險損失』
因此決定轉進保經業，並利用時間去進修法律、條款、核保、理賠、醫學等相關課程，期望有更多的能力幫助大家。
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