個人理財

理賠爭議》

大仁哥,跟你確認一下,「實支實付」不是自費都會理賠嗎?我手術費花了3萬1,500元,怎麼保險公司才理賠2萬2,000元呢?

大仁回答》

關於實支實付,大仁已經分享過很多篇文章,想深入了解的朋友,可以參考這篇〈實支實付:必看全攻略總整理〉

實支實付,主要理賠健保不給付的「自費支出」,實際支出多少,保險公司就實付多少,例如自費額度10萬元,保險公司就得理賠10萬元。

但實際上,實支實付不是包山包海,還是得看條款以及花費的項目,才能判斷是否全額理賠。

延伸閱讀:健保什麼不給付?自費項目是什麼?

以本件為例,實際支出的手術費用為「3萬1,500元」,但保險公司核定金額只有「2萬2,000元」,這是怎麼一回事?果然保險都是騙人的,說的都很好聽,理賠就不一樣了?

圖片來源:淺談保險觀念

不是的,每一家的實支實付條款都略有不同,所以遇到理賠爭議,得去看條款才能判斷對錯。

經大仁查詢,這個被保險人所投保的實支實付,「手術費用」的額度有「5萬5,000元」,照理來說,如果支出3萬1,500元,應該是可以全額理賠的。那麼問題出在哪裡呢?

原因就出在第3項「手術費用」的條款。

圖片來源:淺談保險觀念

實支實付的手術費用條款

實支實付對於「手術費用」,目前有3種條款:

1.依照手術項目的「百分比率」理賠。
2.依照「手術限額」理賠。
3.「單一項目限額」理賠。

為了避免主題混亂,大仁這篇僅說明第1種,也就是當事人的條款,日後有機會再跟大家分享其餘2種手術條款面對理賠的差異。

第1種依照手術項目的「百分比率」理賠,簡單來說,先看「動什麼手術」,再去對照這個手術的「百分比率」,然後用「手術費額度乘以百分比率」,得出最後可以理賠的上限。

圖片來源:淺談保險觀念

覺得很複雜嗎?沒關係,大仁帶你順1遍就知道了。

1.被保險人的實支實付,手術費用限額為「5萬5,000元」。
2.手術為「肛門簍管切除手術」。
3.手術支出額度為「3萬1,500元」

圖片來源:淺談保險觀念

接下來教你如何判斷:先查出該手術的「百分比率」為「40%」,然後用「手術費用限額」的「5萬5,000元×40%=2萬2,000元」,這個2萬2,000元就是手術費用能理賠的最高上限。

圖片來源:淺談保險觀念

舉個例子,假設你動「肛門簍管切除手術」,花費1萬5,000元,那麼實支實付最高就是理賠1萬5,000元(因為在2萬2,000元額度內可以理賠);但如果你的花費是3萬1,500元,已經超過2萬2,000元的額度了,就只能夠以最高上限進行理賠,因此最後就是這個結果。

注意事項》

複習一下,目前實支實付的手術費用支出分成3種:

1.依照手術項目的「百分比率」理賠。
2.依照「手術限額」理賠。
3.「單一項目限額」理賠。

這則爭議的條款就是第1種:手術費用的支出乘以百分比率後,已經超過實支實付的手術限額,所以無法理賠全部額度。

如果申請理賠的是第2種或第3種條款,可能有機會理賠到全部額度(這個大仁有機會再說明囉)。

要注意「百分比率」的計算:如果你的手術費用條款是屬於第1種的「百分比率」,就要特別留意最後算出來的額度是多少,因為這類條款並不是額度多少,就能理賠多少喔!

每種手術的百分比率不同,額度也會不同:雖然「百分比率」在這則案例中看起來有點吃虧(無法全額理賠)。但換成別種手術的話,可能就會有不一樣的表現(不同的百分比率會增加額度)。

圖片來源:淺談保險觀念

各家實支實付的條款不同,百分比率也可能不同:同樣是「百分比率」的實支實付,每一家對於「各項手術百分比率」的數字,也會有所不同。例如,同樣是「A手術」,在某家實支實付的百分比率是「20%」,但另一家的百分比率可能只有「15%」,所以這就要請有興趣的朋友自己慢慢研究了。

結論》

雖然這個案件的實支實付,最後手術費用無法申請全額,不過本來每家公司的商品條款就會有所差異,並沒有完美的商品,當然就更沒有完美的實支實付了。

不管你今天規畫的實支實付條款如何,最重要的是找到適合自己的;如果要規畫2家以上,建議可以從條款中找出可以互相彌補的,這樣才能有更全面的保障。

那麼,這篇解說就到這邊,希望對你有所幫助。

後記》

其實這則案例還有更多可以延伸討論的地方,不過真的比較繁雜,就等大仁日後有機會再分享囉!

註:本篇文章為個人心得,僅供參考,並不代表任何條款理賠判斷標準。實際規畫,請依照個別需求加以評估。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:理賠爭議》實支實付的手術費用,為什麼無法全額理賠?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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