個人理財

小明跟小美出遊時不幸發生車禍,2個人臉上同時受傷。
但申請理賠的時候,保險公司卻只賠小明的手術,而不賠小美的。
原因是小美的手術是「美容手術」,而不是必要性手術?

保險是一種契約,有理賠範圍,當然就有「不賠的範圍」。大仁這篇就要來介紹,保險的理賠範圍界定,以及不賠範圍的界線。這其中,還有一個你最需要知道的「例外」!

原本的保障範圍

在談到理賠的時候,我們得先去界定,到底哪些是在保險的範圍。

 

任何保險都有一個理賠範圍,在圈圈裡面的才賠,以外的不賠。不過有些特定項目,即使是在理賠範圍的圈圈裡面,還是有可能不賠的喔!這個不賠的項目,就叫做「除外責任」。

除外不賠的範圍

什麼叫做「除外責任」呢?簡單來說就是「原本可以理賠的,但我們約好不賠」的範圍,就叫做「除外」。

 

為什麼會有「除外」呢?原因在於保險不是包山包海,有些項目保險公司可以事先「約定不賠」。大家最熟悉的就是「懷孕」就是醫療險的除外不賠。

 

「懷孕」本來是屬於醫療險的理賠範圍的。不過保險公司認為女生到了一定年齡後就會結婚生產,所以這並不是什麼不可預料的事情。所以就在醫療險的條款之中,將「懷孕、流產或分娩」給除外了。

備註:這種條款制定是屬於契約自由,就是保險公司可以自行決定「要或不要」。所以如果有保險公司願意推出「懷孕、流產或分娩」都包含在理賠範圍的醫療險,也是可以的喔!例如現在就有可以理賠「安胎」的醫療險條款。

 

延伸閱讀:《【懷孕時意外受傷,住院安胎會理賠嗎?】》

除外,也是有「例外」

雖然有些項目除外無法理賠,但如果符合「特定條件」就有機會申請理賠喔!在「除外不賠」的圈圈裡面,還有一個「例外要賠」的範圍。大仁習慣將這種條款稱為「除外的例外」(原本除外不賠了,但因為特殊原因,例外可以賠)。

 

例如上面提到的「懷孕、流產或分娩」,雖然是除外責任。但如果符合某些特定原因,是可以另外申請理賠的喔!

 

上面9種懷孕相關疾病,就在「例外」理賠範圍。簡單來說就是原本不理賠了,但如果屬於這9種疾病,就又可以理賠了

 

延伸閱讀:《保險9大懷孕疾病,妳是高危險群嗎?》

常見的「例外」

大仁以下說明4個常見的「例外」條款。
1.「壽險」:契約滿2年後,自殺理賠。
2.「醫療險」:因重建基本功能而做的必要整形。
3.「醫療險」:因意外所致需要裝設義齒、義肢等附屬品。
4.「醫療險」:因懷孕相關疾病,或特殊原因的剖腹。

1.壽險的契約滿2年後,故意自殺理賠

以「壽險」來說,「故意自殺」原本是不賠的。原因在於故意自殺這種事情,並不符合保險想保障「不可預料」的本意。如果連故意自殺都會理賠,那每個欠錢的或需要錢的一定把壽險保好保滿。反而變相成為「鼓勵大家自殺可以領保險金」這種情況發生。但如果條款有特別約定的話,那就是「例外」了。這個時候超過2年的故意自殺,就從除外不賠,變成可以理賠了。

 

為什麼會有「超過2年」以上可以理賠的條款呢?理論上是這樣解釋的,壽險這筆錢並不是被保險人自己拿到(人都掛了怎麼拿呢),通常是身邊的家屬成為受益人。所以在考量壽險是為了照顧其他「活著的人」的意義上,經過考量後的折衷方法。

延伸閱讀:《壽險從來就不是為了自己,而是為了家人》

BUT!最重要的BUT來了!但如果沒有一個時間限制,每個人都保了馬上故意自殺,這不就又違反保險的善意制度嗎?所以後來透過條款修訂成「2年」的限制。

至於為什麼會是「2年」呢?目前認可的說法是,經過一定的時間以後,通常可以稀釋被保險人想自殺的念頭。即使一開始訂約時有這個意圖,但經過2年以後,可能就會失去這個動機了。

但如果經過2年,這個被保險人的「死意仍相當堅決」,仍自殺了。這時就會站在照顧家屬的立場上,例外理賠。這就是壽險「除外中的例外」(可參考保險法第109條及壽險示範條款)。

 

備註:主管機關曾有公告,不得以故意自殺招攬保險。

 

所以請大家愛惜生命,此篇文章僅為說明除外不賠條款,並無勸導故意自殺領取保險金之意圖。特此聲明。

切勿以自殺做為投保的用意,也不要試圖想透過自殺申請保險金。這些都是不對的。

延伸閱讀:《保險可以賭命?關於電影《逆轉勝》的爭議劇情》

2.「醫療險」重建基本功能之必要整形

一般的美容手術或是整形,是不在理賠範圍的。

 

原因是外觀美醜屬於個人主觀意識,如果美容手術也可以理賠的話,那保費肯定暴表(每個想整形的肯定都會先保醫療險,而造成理賠率大爆炸)。所以保險公司就將「美容手術」、「整型手術」列為除外不賠。

 

但如果是重建基本功能的整形,就是屬於功能上的必要治療。這個時候就可以成為「例外」了!

 

3.「醫療險」因意外事故,需要裝設的義齒、義肢等附屬品

如果因為疾病所需要更換的「義齒、義肢、義眼、助聽器」等,被保險公司列為除外不賠。為什麼不賠的原因,因年代久遠,已無從考古。

 

不過這個除外,也是有例外的,那就是如果因為「意外事故」所造成的話,就可以理賠囉(裝設1次為限)。關於義齒的理賠,大仁將會在另外一篇文章做更深入的討論。

 

4.「醫療險」的懷孕相關疾病或剖腹

關於這點大仁在前面提過囉,不清楚的話可以參考下面3篇文章:
延伸閱讀:《【自費住院】保險公司賠不賠?》
延伸閱讀:《保險9大懷孕疾病,妳是高危險群嗎?》
延伸閱讀:《剖腹產會賠嗎?淺談從新從優原則》

 

結論》

希望大家看完這篇以後,能夠理解什麼是「除外中的例外」。如果今天不幸遇到保險公司以除外責任拒賠,請記得看一下,是不是有「例外」的情形發生喔!

本文授權轉載自:淺談保險觀念,原文:保險除外也能理賠?淺談條款中的「例外」


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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