個人理財

小美因為有B肝帶原,所以保險公司要求提供病歷資料,小美來到醫院,護士卻跟她說:「妳不用自己處理,叫保險公司自己來調閱就好了啊。」

到底病歷是自己去申請,還是請保險公司處理就好呢?

在買保險的時候,保險公司得經過核保程序,才能夠確定最終是否承保。如果遇到身體健康狀況有問題的案件,就會有查看病歷的需要。

關於這點大仁已有說明,請參考這篇:《【生病的人買保險】需要提供什麼資料?》

不過這個時候問題就來了,病歷申請是自己去調閱,還是保險公司負責呢?這一篇,大仁就來講解這個許多人都會碰到的難題。

調閱病歷的費用

其實病歷誰去調閱都可以,重點是保險公司得拿到病歷,才能判斷承保標準。但調閱病歷這件事情,應該由想要投保的保戶去申請,還是保險公司去申請呢?

這個問題的重點,不在於誰申請,而是誰該負擔這筆「調閱費用」?

以台大醫院為例:
(1)檢查報告、出院病歷摘要:10張以內每張20元,第11張起,每張5元。
(2)其他病歷紀錄(如門診紀錄、急診紀錄、手術紀錄等):10張以內基本行政費200元,第11張起,每張5元。
(3)門、急診病歷資料重整、中文版出院病歷摘要請醫生重新彙整:每科每份650元,同科每增一份加收每張20元。

依上面的費用,病歷摘要10張算200元,手術紀錄算200元,申請這樣就得要400元。如果保險公司一年有10萬個客戶需要調閱病歷,他們就得負擔4,000萬在調閱病歷上面。4,000萬可不是一筆小數字,這裡還沒有計算其他的相關成本喔!

誰要負擔調閱病歷的成本?

需要這份病歷的有兩個人,第1就是保戶,第2就是保險公司。如果今天調閱病歷的成本,都交給保險公司負擔,大家應該覺得很開心對吧?

錯!調閱病歷的費用屬於保險公司的「業務費用」。保險公司的錢從哪裡來?就是從底下的保戶收來的。你以為保險公司那麼佛心,自己從口袋掏錢出來幫你調閱病歷嗎?

保險公司的錢=每個保戶的錢。

如果交由保險公司負擔這筆費用,也只是換一種方式,從保戶身上要多收保費罷了。假設原本保費是100元,因為要多負擔其他可能的病歷申請費用1元,就得跟所有保戶收101元。多出來這1元,就是需要多支出的營業費用(以上數字僅為舉例)。

而且這對「原有保戶」來說其實是不太公平的。為什麼我們要幫「還沒投保成功的人」,去負擔他們的調閱病歷費用呢?所以從這點來看你就會明白,調閱病歷的成本,就應該由「想要投保的人」去負擔。而不是讓原有保戶(你我這種已經繳保費的人)去負擔這筆費用。

在這種情況下,保險公司會主動調閱病歷

大仁上面有說明為什麼調閱病歷的費用,不該由保險公司支出的原因了。接下來要談到,為什麼有些醫院會叫保險公司自己來調閱就好了呢?這是因為醫院方不是保險專業,對於保險的實務運作不一定完全瞭解。

不過醫院也不完全錯,因為在一種情況下,保險公司真的得去幫你調閱病歷喔!

「投保時」的情況

大仁上面有說,調閱病歷的義務應該由想投保的人去負擔。因為其他保戶,沒有理由幫想要投保的人出這筆費用。所以如果你是正在「投保時」,遇到理賠人員要求調閱病歷。不好意思,你就真的得跑醫院申請病歷,在這個階段保險公司是不會幫你調閱的。

不過,如果是遇到「理賠時」,那可就不一樣囉!

「理賠時」的情況

需要申請理賠的時候,這個人一定是「保戶」,也就是保險公司這個大家庭的一份子了。在這種情況下,如果有需要病歷,當然就要由保險公司去支付這筆費用。以下是醫療實支實付的示範條款:

 

上面條款就有說明,如果因為理賠需要產生的相關費用,由保險公司負擔。你幫別人分攤費用,別人也幫你分攤,反正都是一家人,不用分那麼細。

相關問答

Q:調閱病歷的費用我得自己負擔嗎?
是的。保險公司跟其他保戶,並沒有義務幫「還不是保戶的人」去負擔這筆費用。

Q:我正在投保,可以授權保險公司去醫院申請就好嗎?
不行。既然沒有義務幫你負擔調閱成本,當然也沒有義務幫你跑腿。

Q:我想投保,但可以不提供病歷嗎?好麻煩。
可以。不過保險公司也可以覺得你很麻煩,然後直接拒保喔。

Q:理賠的時候,病歷可以交給保險公司去申請就好嗎?
可以。因為你是整個保險團體的一份子,這本來就是保險公司該做的。你只需要提供「授權書」即可。

 

Q:理賠的時候,我可以不要提供病歷嗎?
可以。不過保險公司也可以不理賠喔。

因為被保險人對理賠有「協力義務」,在無法審核的情況下,保險公司也可以暫時不予理賠。關於理賠時的「協力義務」,大仁將會在另外1篇文章說明。

Q:所以病歷到底是誰要去調閱?
投保時→你負責。
理賠時→保險公司負責。

結論

其實大仁也是常被問到這個問題,索性就寫一篇來跟大家分享。當你遇到需要調閱病歷的情況,看看是「投保時,還是理賠時」就知道該誰負責了吧!

希望這篇文章對你有所幫助。至於投保時的體檢費用誰來負責,這又是另外1篇文章了。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【調閱病歷】是你要去申請,還是保險公司負責?