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惡性類癌,實務理賠案
大仁之前有聊過關於「惡性類癌」的理賠,這篇則是要以實際案例跟大家分享,該如何爭取自己的權益。

什麼是「惡性類癌」?
不清楚惡性類癌的朋友,建議先把這篇【類癌不是癌?一篇搞懂類癌的理賠解析】看過,再往下才能進入狀況。

實務理賠案例
以下是大仁自己客戶的親身經歷,已經當事人同意,將個資遮蔽。

就醫確診為「惡性類癌」
該被保險人簡稱小明,小明在某天因身體不舒服去看醫生,後來發現是「直腸惡性類癌」。小明趕緊聯絡大仁,詢問該如何處理。我跟他說不用緊張,請醫師開立診斷證明書,註明癌症詳細病名即可。

 

小明向大仁投保的是一般傳統的「住院癌症險」,依照條款只需提供診斷書,就可以申請理賠了。可以看到各項保險金的理賠文件,幾乎都是以「診斷證明書」為主。

 

這邊延伸說明一下,通常只有投保實支實付,才會涉及到「醫療收據」正副本的問題(延伸閱讀:【只有實支實付,才有收據正副本的問題】)。

保險公司一開始只賠「原位癌」
大仁送出理賠後,保險公司經過調閱病歷等其他查核的程序,最後終於理賠下來。BUT!這個理賠的金額好像不太正確。按大仁規劃的保障,罹患癌症應該要理賠一次金60萬,怎麼才給9萬元?

 

後來對照理賠明細表,發現保險公司居然是以「原位癌」來做為理賠。稍微瞭解癌症險的人一定知道,原位癌的理賠,跟惡性癌症的理賠,可是天差地遠啊!像這個案例,原位癌理賠9萬元,惡性腫瘤理賠60萬,這一來一往可是51萬的差距。

保險公司說,診斷書看不出來是惡性腫瘤
大仁打電話給理賠人員:他說這種類癌看不出來是不是惡性腫瘤,所以只能夠給予原位癌的理賠。講到這邊大仁反問對方,診斷書都寫「惡性」了,難道還會是良性嗎?理賠人員聽到這邊答不出來,只回覆說請我提供詳細的相關證明。

爭取過程(1):先對照條款
以下開始有點複雜,看不懂的朋友建議回過頭對照。依照條款,惡性腫瘤要看「國際疾病傷害及死因分類標準」(ICD-9)。

 

看到(ICD-9的附表),惡性直腸類癌,應屬於表格內的(154)。

 

爭取過程(2):從ICD去對照
「國際疾病傷害及死因分類標準」有修正過。
(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。
(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。
(ICD-9)有修正,變成現在(ICD-10)版本。
所以大家可以看到診斷書上寫的代碼,不是(ICD-9)版本的【154】。而是(ICD-10)版本的【C7A.026】。

 

經過對照之後就會發現,診斷書寫的【C7A.026】就是原本(ICD-9)的【154.1】。

 

而【154.1】就是條款中附表裡頭的癌症(154的小數點(.)多少都是154的範圍)。

 

既然【154.1】就是癌症,而【154.1】就是【C7A.026】,那麼【C7A.026】的惡性直腸類癌,當然就是癌症囉!

 

理賠金額從9萬,變成60萬
經大仁的詳細回覆後,該間保險公司就以「癌症保險金」做為認定。把剩餘的51萬元補上。

結論》
其實這個案例說來並不複雜,只要瞭解如何處理之後很快就解決了(但這江湖一點訣,往往要花費許多心力去累積研究的)。大仁也希望這則案例能給予遇到類似問題的朋友,一些處理上的參考借鏡。要記得,買保險不是為了自己,而是為了身邊的家人。讓他們不用在發生事故的時候,還為你要去擔心錢的問題,這樣而已。

PS:以上內容僅為個案,實際理賠爭議請依個案狀況及契約條款為主,本篇文章僅供參考。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:類癌理賠案例:從9萬到60萬的細節


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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