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圖片來源:dreamstime
 

 「癌症險」及「特定傷病險」將於明年(2019)開始,全面更新統一條款,如果你還不曉得更改了什麼部份,這篇一定要看看。

以下內容相當複雜,建議有約5分鐘的空閒時間再慢慢閱讀。

主要更動的兩個項目:「癌症險」與「嚴重特定傷病險」
癌症險定義的修正,是為了配合「2016年重大疾病險」使癌症理賠標準一致,不要出現「癌症險的癌症」跟「重大疾病險的癌症」這種不同的理賠標準。

針對這點,大仁建議延伸閱讀:【新版重大疾病險:甲型乙型條款分析】這系列文章,釐清2016年的時候重大疾病到底做了什麼修正,如此一來你再看這篇會才會有更深刻的理解。

「嚴重特定傷病險」的定義修正,設定了【22項疾病】。嚴格來說不是修正,而是正式有一個統一的條款標準(延伸閱讀:什麼是重大疾病?特病傷病?重大傷病?)。

因為以前特定傷病險是沒有官方標準可以參考的,也就是說可能出現A家跟B家的特定傷病條款不同的情況。關於這種條款不一致而產生理賠標準不一的情況,大仁以下隨機拿兩個特定傷病條款來做解析

以「良性腦腫瘤」為例:

 

上面的條款提到要「一肢以上機能完全喪失」
下面的條款卻多了「肌力低於 2/5(含)以下者」也可以。

看到這邊你可能覺得多這段條款沒什麼,但大仁要說,這差多了好嗎!!!病患在做復健的療程之前,通常會先用肌力評估來測試病人的肌肉力量,我用成白話文大家會比較容易明白,以下用「手臂」為例子:

0分:完全不能動
1分:可以看到肌肉會動,但沒有任何動作
2分:手放在桌上可以橫向移動,但無法舉手(對抗地心引力)(重度)
3分:可以舉手,但沒辦法推開阻力(有東西擋著就舉不起來)(輕度)
4分:可以抵抗部份外來阻力(將東西稍微舉起來)
5分:正常
(延伸閱讀:105年新版重大疾病分析:【腦中風後殘障】

看到差異在哪裡了嗎?
「機能完全喪失」→ 指連動都不能動
「2分肌力」→ 可以在桌面上移動,但無法對抗地心引力(舉手)

你說這樣的差異大不大呢?(明年更新的條款,就是採2分肌力的有利版本

以「克隆氏病及潰瘍性結腸炎」為例:

 

上面的條款要求:「至少結合兩種情況」
下面的條款要求:「全結腸切除,或,不同住院期間接受兩次部份結腸切除。」

大仁認為上面的條款是比較嚴苛的(要求至少兩項),而下面的條款則是比較寬鬆(符合一項即可)。明年要修正的版本就是採取下面的條款

從「良性腦腫瘤」跟「克隆式病」來分析就會知道,以前的特定傷病險並沒有統一標準,所以很可能會出現兩個都是買特定傷病險的被保險人,同時發生一樣的情況,一個有賠,一個不賠的情形。

所以大仁不會說這次「特定傷病險」改成「嚴重特定傷病險」是變好還是變壞,而是會說,因為本來條款就不同,何來好壞比較?

至少現在有統一化的標準出來之後,可以減少理賠上的爭議。所以重點就是,「癌症險」的定義要配合「重大疾病險」,所以統一更改。而「特定傷病險」的定義,則有了統一的標準可以參考。

「癌症險」的新舊修正對照
關於癌症定義,大仁建議大家先閱讀這篇《105年新版重大疾病分析:【癌症】》,看完之後才會明白現在重大疾病對癌症的定義為何。那麼大仁接下來要分析,舊癌症險跟新癌症險的差異在哪裡了。

舊版的定義

 

「舊版」的定義很簡單,國際疾病分類標準的「惡性腫瘤」就符合癌症險理賠標準(原位癌也涵蓋在內)。

「新版」的定義就複雜多了,簡單來說它將癌症區分成三項
(1)初期
(2)輕度
(3)重度

以下大仁一個一個分析:
(1)新版:初期癌症

 

在2016年更新重大疾病的癌症定義後,有將三個項目列為除外不賠,分別是:
(1)原位癌或零期癌。
(2)第一期惡性類癌。
(3)第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌。

上面三種,在新版的重大疾病是不會理賠的。然而在「新版癌症險」當中,就將這三項除外不賠的項目,列為「初期癌症」來理賠(但理賠金額偏低,通常可能低於保額10%以下)。

(2)新版:輕度癌症

 

關於輕度癌症,大仁在這篇《105年新版重大疾病分析:【癌症】》已經詳細說明,因此這裡就不多解釋了。

輕度癌症的理賠比例,大約會是(10%~20%),看保險公司條款如何設計。

(3)新版:重度癌症

 

初期跟輕度以外的癌症,就是屬於重度癌症,理賠比例最高,通常為保險金額(100%)。不過這邊要特別注意的是,要留意條款是否會扣除「過去曾經理賠的初期跟輕度癌症」理賠金額喔!

例如曾經領過(初期癌症5%),以及(輕度癌症15%),保險公司在條款設計上可能會寫要扣除。這樣就會變成,100%要扣除(5%+15%)=最後只賠80%。這點要特別注意。

「嚴重特定傷病」的新舊修正對照
關於「嚴重特定傷病」這點大仁就不提供新舊對照參考,因為「舊版」的條款實在參差不齊,建議大家直接看「新版的定義」即可。請參考(這個連結)。

 
 

已經投保的舊契約會有影響嗎?
會。但要分成「有保證續保」跟「非保證續保」來看。

條款為:「保證續保」
維持原本的條款定義,不會有任何改變。但該商品從 2019年開始停售,有續保的朋友不用擔心,可以繼續保沒問題。

條款為:「非保證續保」
從 2019年開始,續保件都要採取「新版」的定義。

屆時保險公司可能有兩種作法:
(1)全面停售,不給續保。(這是最糟糕的)
(2)續保時發修正通知,提醒客戶條款有做修正,是否願意投保新版的條款,讓客戶有所選擇。(這是最OK的)

上面兩種做法,無論保險公司選擇哪一種都是合理合法的。所以如果你的保單是非保證續保的,就得留意明年度的續保,保險公司寄出的通知文件喔!

結論
關於這次的條款全面修正,大仁是給予鼓勵的,畢竟條款越標準化就越少紛爭

簡單來說,大仁認為此次修正「嚴重特定傷病」的條款標準化給予贊同!但對於「癌症險」的定義修正,有些許遺憾(原因為何在這篇後段有提到:105年新版重大疾病分析:【癌症】)。

無論如何,明年開始條款就要全面更新了。不管你是買的舊版的,還是正在考慮新版的條款,都得好好瞭解一下這次更改了什麼東西!

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【明年開始,癌症定義全面改變!】


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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