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圖片來源:dreamstime

小明因為腦中風長期住院,至今已經500天了,聽聞醫療險的理賠好像都是以365天為上限,那麼超過365天的部份到底可不可以理賠?你是不是覺得這個問題有點棘手?沒關係,以下大仁將對醫療險條款的「住院上限」做一個總整理,讓你看完這篇秒懂到底該不該賠。

醫療險示範條款的規定
醫療險的理賠大原則通常為:「住院幾天,理賠幾天」。要討論「住院上限」這個問題之前,得先從最基本的示範條款做為參考。以下為醫療險示範條款的文字:

 

醫療險示範條款解析
關於醫療險示範條款,大仁得先介紹這三個名詞。
(1)同一保單年度。
(2)同一次住院。
(3)最高日數以?日為限。

(1)同一保單年度
簡單來說就是保單的「當年度」。
例如投保期間為一年(以生效日為準),假設生效日為【107/01/01】
【107/01/01~107/12/31】就是一個保單年度。
如果有續保,那麼【108/01/01~108/12/31】就是下一個保單年度。
所以只要是在「同一年的理賠」,都算是「同一保單年度」。

(2)同一次住院
關於同一次住院,大仁先前有說明過,你還沒看過的話建議先閱讀這兩篇,再繼續往下觀看。
《自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節》
《【醫療險「滿期後」會理賠嗎?淺談條款細節】》

(3)最高日數以?日為限
由於示範條款只是一個參考的基準,對於天數的設計並沒有明確的規範。但這個住院天數會有一個「上限」,例如條款文字提到,最高以「?日」為限,這個「?日」就是理賠的上限。這個「?日」可以是30日,60日,90日,120日等等,任何數字都有可能,所以不一定是一般民眾認知上的「365日」喔!這點要特別注意。

五種條款的理賠型態
前面有提到,示範條款只是參考,目前實務上所有的醫療險商品條款並非完全相同,所以許多糾紛因此產生。
這邊大仁特地整理出五種理賠條款,幫助大家快速瞭解目前實務上的眾多條款:

(1)同一次住院最高?天
第一種條款有較嚴格限制,因為「?日」就是由保險公司決定的這個天數上限可能為30天,60天,90天等等,每一種數字都有可能,建議大家以自己的保單為準。

以下大仁舉例有「?日」上限的條款參考:

 


像這張醫療險條款,就是規定同一次住院以「120日」為上限。如果你同一次住院超過120日,抱歉,接下來不管你住院幾天都無法理賠了

這邊你可能會有疑問,如果跨年度可以重新計算嗎?抱歉,因為條款並沒有提到「同一保單年度」這幾個字,即使跨年度也無法重新計算(只要出院與住院之間沒超過14天,就是同一次住院,就是以120日為上限)。所以大家在挑選醫療險條款的時候,請務必留意一下,「最高日數」到底是幾天喔!。

(2)同一次住院最高365天
這個條款跟上面的條款是一樣的,差別只在於明確的規範出「365天」這個數字。
以下大仁隨機舉例一份醫療險條款參考:

 


像這種條款,就是明確的將同一次住院最高365天列出來。許多終身醫療險或定期實支實付險,都是這種條款,同一次住院最高上限365天。這種條款跟第一種一樣,即使跨越保單年度,最高上限也不會重新計算。所以假設你從第一個保單年度,連續同一次住院到第五個保單年度,依照條款還是以最高天數365天為理賠(同一次住院,不會因不同年度而重新計算)。

(3)同一保單年度,同一次住院最高?天
第三種條款就增加了很重要的六個字:【同一保單年度】。
大仁隨機舉例一份醫療險條款參考:

 


像這份就是【同一保單年度+同一次住院+最高90日】。同一次住院最高90日跟上面第一種「?日」一樣,是保險公司可以自由設計的。不過這種條款不一樣的地方在於,多了【同一保單年度】的規定。剛才前面提到第一種跟第二種,跨保單年度都是不會重新計算的。

BUT!多了【同一保單年度】這幾個字的醫療險條款,遇到跨保單年度的時候,就可以重新計算囉!例如在第一年住院,理賠上限已經達90日無法理賠。但只要連續住院跨越第二年,雖然一樣是「同一次住院」,但此時已經是「不同保單年度」,所以又可以「重新計算90日」。最大的差異就是,跨年度就會重新計算90日喔!(這個90日並非一定標準,要看條款的約定,如果條款約定30日,那就是30日)

(4)每一保單年度,同一次住院最高365天
這種條款算是大多數條款中較為寬鬆的了,以下大仁隨機舉例一份醫療險條款:

 


這種條款真的非常寬鬆,因為已經設定【同一保單年度】,那就代表跨年度得重新計算。然而最高日數又設定365日,那就代表不管你住院天數幾天,其實都不會超過這份保單的理賠上限。一年就是365天,你住到第366天,就算是跨年度又重新計算了。這樣你就明白為什麼大仁會說這種條款非常寬鬆了吧!(比起限制30天/60天/90天/120天那種來說)

(5)沒有最高住院限制
這種條款是最最最寬鬆的,很難比它更寬了。對於住院天數沒有任何的限制,你住幾天就賠幾天。看到這邊你可能有疑問,這跟前一種有什麼差別?不都是最高365天住好住滿嗎?沒錯,在絕大多數的情況兩者的理賠並沒有任何差異。

BUT!在一種極端的情況,第五種條款的優勢才會顯現
要談這點就得看到這篇《【醫療險「滿期後」會理賠嗎?淺談條款細節】》
如果剛好遇到【醫療險滿期】時還在住院,那麼第四種條款依照【同一保單+同一次住院+365天】,那麼最長最長它就是理賠365天。例如保單於【107/12/31滿期】,但被保險人還在住院,一直住院住到【110/12/31】整整住院了三年。雖然住院三年,有跨越保單年度,但由於【已經滿期】所以就沒有下一個保單年度可以重新計算,就得依照【同一保單年度最高365天】來做理賠。

BUT!刺激的來了!如果這份醫療險保單,沒有「同一保單年度」,也沒有「最高日數限制」,那麼遇到上面【滿期後繼續住院】的情況,它就是賠好賠滿!同樣從107年滿期,住院到110年才出院,那麼這份保單就是理賠整整三年的天數!這樣一講就知道第五種條款有多厲害了吧!(不過要遇到這麼極端的狀況,應該是奇蹟了。)

圖表總整理
建議大家參考下面圖片,搭配上面文字說明再重新理解一次會更清楚!

 


相關問答
Q:我住院超過365天,就不能理賠了嗎?
A:超過365天賠不賠,要看條款。
如果你的條款沒有【同一保單年度】這個字眼,基本上就是依照條款中所列的最高天數為準(看條款寫幾天就是幾天)。

Q:條款限制365天,但我跨保單年度,這樣需要重新計算嗎?
A:跨保單年度賠不賠,一樣要看條款。
如果你的條款有【同一保單年度】這個字眼,基本上跨年度是可以重新計算最高天數的。

Q:條款限制同一年度,同一次最高60天,我上一次已經住超過60天了,接下來還可以理賠嗎?
A:同一年度的同一次住院有最高60天限制,這個破解條件有兩種可能:
第一種:跨年度(只要跨越年度,就可以重新計算60天)。
第二種:非同一次住院(只要間隔14天再次住院,就屬於不同次住院,那麼也可以重新計算60天。

結論
相信一路解釋下來,大家對「住院上限」已經有很大的瞭解囉!但由於醫療險條款並無統一標準,所以建議還是以自己的保單內容為主。

此篇內容僅供參考,最後再附上總整理圖表讓大家複習一下。

 


本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:醫療險住院超過365天怎麼辦?總整理篇


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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