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投保前有住院病史,該如何告知?

許多人都是等到自己或身邊家人生病住院以後,才發覺保險的重要性。投保時保險公司會以「健康告知書」來審核你的身體健康狀況,進而決定是否承保。如果這時你的身體健康狀況已經不符合標準,那可能就會產生「除外、加費、拒保」等情況。所以保險應該是健康時就先準備起來,而非等到生病之後再來考慮。

然而許多人在買保險之前可能會有「住院」的情況,這個時候該如何填寫健康告知書呢?這就是大仁這篇要分享的。

告知事項詢問的「住院」項目

首先在告知事項中詢問的住院項目通常為下圖:

 

這個詢問事項總共有兩個重點:

(1)5年內。
(2)住院治療7日以上。

大仁之前提到填寫健康告知時有一個重點要記得:「有問的,誠實回答。」

BUT!如果「沒問到的」,就不屬於告知義務的範圍。

例如問項為「5年內」,但你是「6年前」住院,這樣就不屬於該項告知義務的範圍。
例如問項為「住院治療7日以上」,但你只有「住院3天」,這樣也不屬於該項告知義務範圍。

PS:這邊要特別注意,告知義務有很多項,假設A項不用告知,不代表B項也不用,請依照個別詢問事項據實回答。

「7天」如何界定?

「住院治療7日以上」從文字看起來很簡單,但解釋上不是那麼簡單。

例如「以上」是7日就算,還是第8日才算?
例如「7日」是指累積加起來7日,還是連續住院7日?

關於這點在《要保書說明示例》有提到:

 

「住院7日以上」:是指住院至出院當日為止。意思就是「連續住院7日」才是屬於告知範圍。

如果你是連續住院6天,然後出院了,隔一天又重新住院3天。雖然合計是9天,但「連續住院只有6天」,就不屬於告知範圍(這段話的意思比較不好懂,建議多看幾次)。

BUT!如果中間只是「轉院」,就得連續計算。

例如A醫院住6天,轉到B醫院住3天,這樣就是連續計算9天,就屬於告知範圍了。所以重點在於「出院」,只要你中間有出院,那麼「連續住院」就會中斷掉。

這一項告知的標準就是兩點:

(1)5年內。
(2)連續住院7日(中間沒有出院)。

金融評議中心案例參考

大仁找出評議中心的一則案例跟大家分享,剛好就是談到「住院7日」的告知爭議。

【105年評字第1611號】

「住院七日」係指連續七日,此問項主要目的是詢問並篩出住院連續七日以上,相對而言嚴重性較高的體況;若是低於七日,其相對而言嚴重性則較低,非要保書告知事項所欲篩檢風險之範圍。

因申請人於101年4月24日入院至101年4月29日出院,又於同一天入院住院至5月2日,所以沒有住院治療超過七日以上之病史,故不認定有未據實告知之事實。

白話翻譯:要保書的7日是要篩選連續住院7日的嚴重體況(輕微的狀況不會連續住院7天),既然已經「出院」,那麼連續住院就算中斷。

這則案例非常有趣,被保險人從4/24住院到4/29(共6天),出院後回到家發現還是不太舒服,結果又「再次住院」。保險公司就以這樣算連續住院沒告知來解除契約的理賠。

BUT!最機車的就是這個BUT!

大仁前面說過,要中斷連續住院有一個最大的重點,那就是「出院」。只要「出院」,連續住院就算是中斷了。因為大多數情況,「出院」這種事情都得經過醫師的判斷,認為不需住院治療後才可以住院。

不過凡事都有例外,如果病人要「堅持出院」也是可以,依照《醫療法》第75條的規定,病人得簽署「自動出院同意書」才行(不然病人堅持出院結果在家掛掉,反過來告醫師治療不當,那醫院不就衰爆了)。

所以在正常情況下的「出院」,如果是經過醫師判斷的話,基本上都是沒有問題的。但如果你是「主動出院」的情況,依照上面那個案例來看,可能會被認為是「連續住院」來做判斷。

既然「連續住院7日」是要篩選出比較嚴重的狀況,那麼當你住院到第6日,醫師認為還需要住院觀察,但你填寫「主動出院同意書」堅持要出院,這時就可以合理判斷,你是屬於需要連續住院7日以上的嚴重情況。

並不會因為你「主動出院」,就可以完全規避掉這項告知,到時候一定會產生爭議。這點細節請特別注意。

以下大仁就整理相關問答讓大家可以更清楚一點。

Q:我三年前住院5天,一年前又住院5天,這樣算連續住院10天嗎?

不算。
連續住院的定義是「從住院到出院」,所以三年前5天,跟一年前5天,都是算連續住院5天而已。所以並非此項告知。

Q:7日以上,有包含第7天嗎?

有包含。
如果你已經連續住院,第7天出院,那麼第7天就包含在內。

Q:我連續住院6天,第6天出院了,但當天又不舒服住院2天,這樣算連續住院8天嗎?

不算。
只要中間經過「出院手續」,連續住院就會中斷,也就是只算6天而已。即使再住院,這時住院日數就得重新起算(又是一個新的住院手續)。

Q:我連續住院6天,但填寫主動出院書要求出院,結果隔天又再住院,這樣屬於告知範圍嗎?

會有爭議。
因為連續住院7日的判斷標準是要找出「體況嚴重」的人,既然醫師沒有建議出院,就代表你的病況還沒達到可以出院的程度。所以這時「主動出院」的情況下,雖然文字上不屬於連續住院,但解釋上仍會被認定「有連續住院7天」之爭議。

這點一定會有爭議,建議大家還是不要為了逃避告知義務,而選擇此種方式。

結論

大仁這篇解析了「住院7日」這個告知事項,其實重點就是「5年內」+「連續住院7日」這兩點,如果符合就得據實告知。

大家在判斷時,也請留意是否為「連續住院」的情況,做好告知就沒問題囉。

PS:此篇僅為心得分享,僅供參考。如有問題請詢問相關業務,或是保險公司窗口而定。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【保險告知事項:住院七日怎麼算?】


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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