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實支實付的「手術費」到底怎麼看?

大仁在《【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】》有提到「手術費」的條款說明,建議先看過那篇再往下繼續。

會有這個爭議是因為實支實付條款僅提到「手術費」,卻沒有針對手術費去做「定義」,在沒有定義清楚的情況下就會發生許多爭議。

「手術特殊材料費」算不算手術費?
「手術麻醉費」算不算手術費?
「注射技術費」算不算手術費?

大仁這篇就是要來談這個問題。

「手術費」的範圍?

條款並沒有明確定義「手術費」的範圍,僅提到「手術費」三個字。

 

然而手術的過程中當然會產生許多相關的花費,而這些費用是否應該算在「手術費」上頭?這點大仁先從實務理賠的做法談起,再以評議中心面對此爭議解釋來說明。

實務理賠做法

目前實務上保險公司在面對「手術費」的理賠申請,通常會限制在「手術費用」這一個項目上面。也就是其他「相關費用」不會列入手術費這個理賠項目中。(詳情請見:【一篇看懂實支實付的「門診手術」條款】

 

然而在「手術費」沒有定義清楚的前提下,就會產生兩種可能的解釋。

第一:手術費僅限於「手術費用」。
第二:手術費包含「手術過程所產生的相關費用」。

以上這兩種解釋都是有可能的。

大仁之前提過《你一定要知道的保險帝王條款!》,在面對這種解釋上有兩種可能,而且對大多數人都適用的前提下,應該採取對被保險人有利的解釋。

所以如果單純從條款解釋來看,應該是要採取「手術費」包含「手術過程所產生的相關費用」這個解釋才對。所以目前實務上「只賠手術費」這種處理方式,是有爭議的。

評議中心相關案例

從條款本身解釋完,大仁接著從實務上評議中心的說明來做搭配解析。

【102年評字第475號】
【103年評字第001587號】

依據「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節『手術』」之審查通則規定:各特約醫院實施手術,可申報「手術費」及「手術一般材料費」,而需用及特殊治療材料者,則依第八部特殊材料相關規定申報。

由前述審查通則之規定可知,醫療院所實施手術治療時,本即會分別產生「手術費」及「手術一般材料費」,特定情形下,尚有「手術特殊材料費」之產生。材料費是否屬手術費用範疇,依前揭保險法第54條第2項規定,自應為有利於被保險人之解釋,應列為手術費範疇。

白話翻譯:手術會產生「手術費」、「手術特殊材料費」,在條款有疑義的情況下,應該對被保險人做有利解釋。

這個看法大仁相當認同,因為「手術費」一直都是「沒有明確的名詞定義」所產生的爭議,既然解釋上有兩種可能,就應該做對被保險人有利解釋,也就是手術費包含「手術相關費用」。

保險公司要解決這個問題也很簡單,把「手術費」的定義寫清楚說明白就好。

以下為大仁舉例假設性條款,例如:「手術費」係指手術費用(不含手術特殊材料費、麻醉費等手術過程產生之其他相關費用)。

如此一來條款明確,解釋上也不用吵翻天(可是這種條款當然對被保險人是比較不利的)。

結論

「手術費」到底是否包含「手術相關費用」?這點在沒有明確定義之前還有得吵。大仁自己本身認為在條款不清楚的情況下是可以爭取的。

如果你的條款沒有定義「手術費」的話,其他相關費依照有利解釋是應該包含的。當然實務上目前普遍的作法都會將相關費用排除,若要爭取可能得透過申訴或申請評議,甚至法院訴訟來捍衛自己的權益囉!

PS:以上說明僅為個人心得分享,僅供參考,並不代表理賠與否的絕對。實務理賠爭議請依照個案情況及保單契約條款為主,切勿以此做為理賠標準,有相關問題請詢問業務或保險公司。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:【實支實付的「手術費」條款解析】


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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