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淺談實支實付的「門診手術」條款

因為健保制度的變化,實支實付在保險規劃中越來越受重視。然而其中有一個項目的細節非常複雜,那就是「門診手術」。大仁這篇就是要將門診手術的條款做解析分享。

實支實付的理賠項目

實支實付的理賠項目主要有三項:

(1)病房費用
(2)醫療費用(雜費)
(3)手術費用

關於實支實付大仁先前已有分享過許多文章,還不清楚的朋友建議先看過,大仁就不特別說明了。

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以下就當作你已經瞭解實支實付的基本理賠項目,直接來談「門診手術條款」了。

「門診手術」條款不是每個實支實付都有

首先手術分成兩種:

「住院手術」:就是住院動的手術。
「門診手術」:就是門診動的手術。

實支實付的示範條款對於「手術」的理賠是屬於「住院手術」,所以一般的實支實付通常對於「門診手術」是不會理賠的。

BUT!這個BUT非常重要!

有些實支實付的條款會特別將「門診手術」列進去保障範圍,也就是可以理賠門診手術。

但這邊要特別注意,不是每個實支實付都有,請依照個別契約條款去看清楚是否有「門診手術」的條款。有的話才可以理賠門診手術。

「門診手術」的三種理賠條款

實支實付的門診手術,總共有下列三種條款:

(1)醫療費用(雜費)中的「門診手術相關費用」
(2)手術費用中的「門診手術費」
(3)手術費用中的「門診手術相關費用」

以下大仁就來分析三種條款的不同之處。

(1)醫療費用(雜費)中的:「門診手術相關費用」

這種條款範圍非常廣泛,因為直接用醫療費用(雜費)的項目來給付門診手術的相關費用,所以理賠上就跟一般住院的雜費理賠一樣。

 

基本上住院的雜費可以理賠的,門診手術也可以理賠(依照條款為準)。所以這種條款範圍比較不會出現爭議。

(2)手術費用中的:「門診手術費」

這種條款爭議就比較大一些了,因為它的理賠範圍僅限制於「手術費用」。

 

也就是說,只賠「手術費」,其他項目不在保障範圍,例如:

 

雖然還有其他費用的支出,但條款寫得很清楚,只賠「手術費」這一項,其他則不在理賠範圍中。

PS:至於「手術費」是否可解釋為「手術相關費用」,大仁認為有點牽強,但也不是完全無法爭取。這又是另外一篇文章了。

(3)手術費用中的:「門診手術相關費用」

把門診手術所產生的相關費用,都涵蓋在裡面,範圍也是相當廣泛。

 

相信有些人看到這邊還不太清楚「手術費」跟「手術相關費用」差在哪裡。大仁就用下圖來說明:

 

從上圖就看得出來,「手術費」的條款解釋是比較狹隘的,而「手術相關費用」則是範圍較廣,這邊一定要分清楚。

一個門診手術,三種理賠條款

因為沒有示範條款的規範,一個門診手術,就有上述三種基本的條款。大仁為大家複習一下哪三種:

(1)從醫療費用裡面,直接用雜費理賠的版本。
(2)從手術費用裡面,只理賠「手術費」的版本。
(3)從手術費用裡面,理賠「手術相關費用」的版本。

這三種型態請務必區分清楚其中的差異,對於「門診手術」的理賠影響甚大,還是不清楚的朋友大仁建議重頭看過一次。

結論

目前已有許多住院手術轉變為門診手術,然而「門診手術」的條款並非常態,只有不到一半的實支實付有此種條款,因此在細節上得特別注意。

以上,希望這篇對於不瞭解實支實付中,門診手術條款的朋友有所幫助。

PS:此篇內容僅供參考,不代表絕對的理賠標準。個案請依照個別契約條款內容,及事故原因做認定。有問題請諮詢相關業務或保險公司。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:一篇看懂實支實付的「門診手術」條款


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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