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圖片來源:photo-ac.com

剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?

關於剖腹產的理賠,大仁在之前有寫過一篇討論:《剖腹產會賠嗎?淺談從新從優原則》。建議先看過這篇對剖腹產的理賠條件清楚後,再往下看。

然而本篇主要是探討:因為剖腹產留下的傷口,自費使用除疤凝膠可以理賠嗎?

除疤凝膠的治療性

保險公司之所以拒賠凝膠的給付,原因在於認為它「沒有積極的治療性」,也就是屬於「美容行為」的一種。

在醫療險的示範條款中,針對「美容手術」是除外不賠的。所以對於凝膠的理賠,許多保險公司都會比較嚴謹的把關。然而關於凝膠是否有治療性,可以從金融評議中心的案例作為參考:

不理賠的案例

【101年評字第000435號】

就剖腹生產之手術而言,當剖腹產後傷口癒合,其療程應已屬完成,其後續為使傷口美觀,使用相關除疤材料,應非屬剖腹生產手術之治療,且除疤產品之使用,通常需於傷口癒合後使用,申訴人本次僅住院治療7日,所支付之手術傷口除疤材料費卻高達○○○元,故申訴人所支付之手術傷口除疤材料費應係於出院後使用,即非屬住院診療時所發生之費用,故與系爭保險附約約定之給付範圍尚有未符。

白話翻譯:剖腹傷口癒合後使用的凝膠應屬美化行為,所以不能理賠。(這邊有一個關於「出院後使用」的藥物是否理賠的問題,這點大仁留待以後再做分享)

【102年評字第001752號】

申請人剖腹生產,手術過程順利,術後之復原狀況亦良好,由於術後僅禁食8小時,因此營養針應屬非必需。至於傷口用美容膠及護理凝膠並未具有積極之醫療處置行為,目前全民健保亦未納入給付項目,故應不宜包含於剖腹生產之醫療費用中。

白話翻譯:凝膠並未有積極醫療性質,健保沒有給付,所以也不該理賠。

理賠的案例

【104年評字第001277號】

矽膠凝膠(如○○)屬於醫療器材,其實際之醫療價值雖仍有爭議,但已經廣泛使用外科術後傷口還有增生性疤痕。因此,此個案之使用應為合理。

有文獻報告,相較於完全不治療疤痕的控制組,使用凝膠連續塗抹患部後,不管是主觀或是客觀的評估,疤痕淡化的功效會達到統計上顯著的差別。本案是由整形專科醫師開立診斷書及處方,應該也是經專業評估後,認為有療效才會開給病患使用,所以該藥品的療效似乎無庸置疑。

白話翻譯:雖然凝膠的療效仍有爭議,但已經醫師專業評估後開立使用,凝膠的療效應該不用懷疑。

終於出現一個認為應該理賠的評議案例了!

雖然這件主要是因為「意外受傷」所導致,不過管它是車禍受傷還是剖腹生產,重點在於「傷口是否需要使用凝膠」,以及「凝膠的療效」這兩點。

如果醫師建議使用凝膠,這樣必要性的解釋上就比較有利。另外關於療效,目前大多外科手術已廣泛使用,應可認為是治療過程的相關必要花費。

評議看法轉變

金融評議中心於民國101年~102年分別對「凝膠是否理賠」這個爭議,採取否定見解,也就是認為剖腹後使用的凝膠不具醫療性。

直到民國第104年,才終於出現第一個凝膠應該理賠的看法。

這則案例也被金融評議中心選為,民國106年保險爭議案例說明會的其中一則,是具有相當代表性的決議。因此其重要性值得給予大家參考。

實務理賠案例

雖然仍有保險公司對於「剖腹後的凝膠」採取拒絕理賠,關於這點大仁建議大家要積極主動去跟保險公司做溝通,相信可以取得一個雙方都滿意的結果。

以下是大仁某次送件剖腹產理賠凝膠的結果:

A公司:全額理賠。
B公司:蛋白針不賠,凝膠給付一條。大仁跟B公司溝通後,最後保險公司同意融通理賠。

 

融通理賠只是例外,並非常態,因此僅供參考。但這種事情無法一步到位,有讓被保險人得到應有的保障才是最重要的。

結論

雖然目前對於「傷口使用凝膠」仍有很大的爭議,尚未有所定論。但遇到類似狀況時,大仁建議還是得主動去守護自己的保障。畢竟這是你的保障,你不爭取,沒人會幫你。

希望日後類似的理賠爭議能夠漸漸釐清。關於上述有提到的「出院後使用藥物」的理賠爭議,這點大仁將於後續文章再做分享。

PS:文章內容僅供參考,並不表示凝膠一定可以理賠,或一定不理賠。因每個案例狀況不同,請依照個別契約條款及保險事故去做評估。有疑問請詢問業務或理賠人員。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:剖腹生產,除疤凝膠賠不賠?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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