個人理財

殘廢 輪椅 殘扶險
圖片來源:dreamstime

殘廢後,要等6個月才理賠?

許多人對於「發生殘廢後,多久可以理賠?」這件事情感到疑惑,大仁這篇就是要針對這個疑問去做回應。內容有點複雜,若看不懂建議重複看個幾次就能夠完全吸收了。

那麼,接下來就一樣看下去囉!

從實際案例來談

大仁前陣子陸續接到幾個朋友的詢問,關於爆料公社有篇文章《買殘扶險一定會賠嗎?條款跟客人認知不同,有診斷證明也無法理賠,只能拿到慰問金?》講說殘扶險被保險公司拒賠,到評議中心結果也是不賠。

大仁看完整篇文章之後覺得事有蹊蹺,於是從評議中心找到這個案件,案號是【106年評字第1290號】。以下大仁簡單述續這個案件經過:

(1)106.04.18,住院治療
(2)106.05.08,家屬簽不急救同意書
(3)106.05.13,醫師診斷終身無工作能力且需專人照顧
(4)106.05.31,被保險人死亡

以上就是整個案件的事發經過,在討論之前大仁要先說明一下條款。

殘廢等級表的備註15-1為下列條款:

 

紅線的意思就是:事故發生後,得治療超過6個月,確定症狀固定後才可以理賠。
藍線的意思就是:如果在事故當下,可以馬上判斷症狀固定者,就不用等6個月。

保險公司就是認為,要滿6個月才能賠,所以6個月內死亡不賠!
而被保險人家屬則認為,醫師都已經開診斷書確認終身無工作能力了,就不用等6個月了!

那到底哪個說法有道理?大仁接下來就針對保險公司拒賠的說法,以及評議中心決議不理賠的理由做說明。

保險公司拒賠的說法

大仁直接將評議書的理由附上,如下圖:

 

白話翻譯如下:

(1)經過6個月的治療,症狀固定的情況下才能理賠
(2)要醫師判斷,能存活超過6個月才可以
(3)短程病況,不能做為6個月以後的體況判斷。

(大仁寫這些理由的時候都是翻白眼+腦充血的狀態)

總之保險公司就是認為要滿6個月才能理賠,這個被保險人只是「短程病況」,且不可能活超過6個月,所以拒賠!

大仁先不說我的看法,來看看評議中心的說法如何。

評議中心不理賠的看法

評議中心的看法如下:

 

白話翻譯:殘廢是殘廢,死亡是死亡,重症發生殘廢後的死亡,不屬於殘廢。

(大仁寫這段的時候同樣是翻白眼+腦充血的狀態)

 

白話翻譯:簽不急救同意書=你們家屬也知道被保險人死定了,這種病情嚴重至死亡的狀態,跟一般截肢殘廢的狀態不同,所以不適用「立即判定」這項條款。

(看到這些理由大仁的白眼已經翻到後腦勺了)

保險公司跟評議的看法相同

保險公司跟評議中心針對「重症短期內死亡,是否需要等待6個月」的看法相同,都是認為「短期嚴重至死亡」不屬於殘廢理賠範圍。

其他有兩件相似的案件,評議中心也是採取相同的理由認為不應該理賠。(備註:這邊僅是說明評議目前的主要看法,並不代表每件個案都是相同,要依照每個案件的不同分別看待)

(上篇)結論

照這樣說,難道殘廢後,真的要等6個月才能理賠嗎?
依照保險公司跟評議中心的看法確實是這樣......(重症短期死亡的狀況)

BUT!人生最有希望的就是這個BUT!
大仁將在(中篇)透過「條款分析」以及「法院判決」告訴你,保險公司跟評議中心的看法,不一定正確!

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:殘廢後,要等六個月才理賠?(上篇)


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

部落格:淺談保險觀念
粉絲團:淺談保險觀念