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保險 業務員
圖片來源:dreamstime

保險理賠金的利息起算點

小仁投保醫療險多年,第一次申請理賠,等待兩個月之後保險公司要求調閱病歷,直到理賠下來已過半年之久。

事後小仁要向保險公司要求「6個月」的遲延利息,保險公司卻說以收到病歷才開始起算,只願意給1個月的利息而已。小仁感到非常疑惑,真的是這樣嗎?

大仁在上一篇《理賠拖好久?記得跟保險公司要利息!》談到申請理賠時,保險公司若拖延太久需要給付利息,這邊幫大家複習一下。

(1)交齊證明文件。
(2)保險公司15天內要理賠。
(3)超過15天未賠,開始計算年利一分(10%)利息。

 

但實務上常發生理賠需要調閱病歷的狀況,有些保險公司一調就是2、3個月,這樣15天的時間是從申請理賠的那天起算,還是從保險公司收到病歷那天起算?

在討論這個問題之前,一樣先看到示範條款的內容:

受益人申領本契約各項保險金時,應檢具下列文件。

一、保險金申請書
二、保險單或其謄本
三、醫療診斷書或住院證明
四、醫療費用收據
五、受益人的身分證明

受益人申領保險金時,本公司於必要時得經其同意調閱被保險人之就醫相關資料,其費用由本公司負擔。

在申請保險金的時候,保險公司於「必要時」可以經被保險人的同意,調閱病歷。

但不是每一件理賠都要調閱病歷才行,只有在理賠人員評估完,認為有必要調閱病歷的案件才會需要。至於什麼叫做「必要」?這點沒有任何規定,保險公司認為必要就是必要。

不過從這邊可以知道一件很重要的事情,那就是「病歷資料」並非「證明文件」。也就是說只要將證明文件備齊,利息就應該開始計算。(病歷並非證明文件)

BUT!保險最麻煩的就是這個BUT!
保險公司要求調閱病歷,但是被保險人不配合怎麼辦?

我可以拒絕同意調閱病歷嗎?

當然可以。
但保險公司也可以拒絕理賠。

因為保險公司調閱病歷是屬於「釐清事故爭議」必要的作法,然而被保險人應盡協力義務(簡單來說就是配合對方把事情處理好),如果被保險人不願意同意調閱病歷,這樣事情就僵在那邊了。

可歸責於保險公司才會起算利息

保險法第34條提到:「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者,應給付遲延利息年利一分。」

重點在於「可歸責於自己之事由」。

保險公司要求調閱病歷,被保險人卻不願意配合,拖延了一年之久以後才同意,這根本就不是保險公司的責任,如果這樣還要給付一年的利息,對保險公司也未免太不公平了(不可歸責)。

所以被保險人應該盡到前述的「協力義務」同意調閱病歷,讓保險公司能儘速能釐清事故爭議。所以當被保險人拒絕同意調閱病歷時,這個時間點利息計算就得暫停!

因為申請病歷而中斷的時間怎麼算?

如果被保險人給齊證明文件,保險公司卻拖了一年才要求調閱病歷,如果這時還要從調閱病歷後才起算利息,這樣反過來對被保險人就很不公平了。

所以只要被保險人同意調閱後,利息持續計算。

「向醫院調閱病歷→拿到病歷」
這段時間應該暫停利息的計算。因為醫院多久要給保險公司病歷,並不是保險公司能決定的,也就是這段期間「不可歸責」保險公司。

但如果保險公司得到被保險人的同意調閱後,拖了一個月才向醫院調閱,這一個月的時間屬於「可歸責」(得到同意後就可以馬上向醫院提出申請,不申請當然是保險公司的責任),所以也要計算利息才行。

結論

大仁幫大家將重點整理成下面這張圖片了。

 

文字條列重點如下:

(1)利息的計算應於交齊證明文件開始
(2)保險公司要求調閱病歷,被保險人應配合
(3)被保險人不配合,利息計算就先「暫停」
(4)「申請病歷→收到病歷」這段時間「不計入利息」
(5)保險公司收到病歷後,重新恢復利息計算

以上就是保險利息計算,碰上病歷申請時的一些重點。

大家在申請理賠的時候請務必注意利息計算的時間點,有些保險公司理賠常會以「收到病歷後」才計算15天這種偷吃步的作法,等於間接減少理賠責任了,大家不得不留意一下。

在(下篇),大仁再整理出其他相關的疑問做總整理。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:理賠申請病歷,這段期間可以算利息嗎?(中篇)


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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