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健保法第2條規定,醫療給付費用總額扣除就醫時依本法應自行負擔費用後的餘額,才是由健保支付。自行負擔是指什麼?小張因為車禍傷及胸腰椎,住進醫學中心,之後在醫院回診6次,復健18次,光門診他就付了6,830元。繳了健保為何還要付這些錢?醫療險能解決他的負擔嗎?

健保自行負擔是本於使用者付費的原則,達到公平跟減少醫療浪費,其規定有兩大項:門診和住院。通常習慣叫它「部分負擔」。

4類門診要付的錢

掛號費:健保法第51條規定「病人交通、掛號、證明文件」不在健保給付範圍。

基本部分負擔:健保法第43條規定病人應自行負擔門診、急診費用、居家照護醫療費用,衛福部得公告診所及各級醫院以定額方式收取。以診所和醫學中心為例,前者基本部分負擔50元,未經轉診直接到醫學中心門診,基本部分負擔是420元。醫學中心急診按檢傷分級收費450及550元。

藥品部分負擔:衛福部依據健保法第43條門、急診自行負擔的規定,藥品部分負擔獨立出一個項目,公告定額自行負擔的金額,如門診帶藥回家,藥費100元以下免自行負擔,101~200元要收20元,每增加百元藥費,收費多20元,最高是超過1001元,自行負擔200元。

復健部分負擔:跟藥品部分負擔情況一樣,衛福部公告定額的門診復健(包括中醫的復健)自行負擔,第一次掛號收掛號費和基本部分負擔,不收復健部分負擔,第二次到第六次,每次要收50元復健部分負擔。

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小張傷害醫療險能幫忙

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小張6次門診基本部分負擔2,520元,掛號費600元,藥品部分負擔1,200元,復健18次共2,310元,開診斷證明書200元。

他的住院醫療險在院期間能理賠,到了門診、復健期間,不在理賠範圍。還好他有附加傷害險傷害醫療保險金給付。保單這麼約定:

「被保險人遭受意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起180日以內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用,超過全民健康保險給付部分,給付傷害醫療保險金。」(略)

6,830元都是健保不給付、小張要自行負擔的錢,符合傷害醫療保險「超過全民健康保險給付部分」的「實際醫療費用」理賠要件。

當然,小張因為意外傷害住院醫療部分,也可以從傷害醫療保險獲得理賠,但因為是同一事故,如果限額規劃太少,理賠到限額天花板可就不會再賠。這類保險保費極為便宜,卻是很多人不太重視,或保額規劃太低的險種,值得保戶加以注意。

延伸閱讀:每月繳健保,出車禍住院燒掉22萬...卻沒給付!一個案例看:讓你不用自掏腰包的2大「護身符」

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:什麼是門診「自行負擔」?跟醫療險有什麼關係?

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