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合約 條款
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自費25萬,實支實支只理賠20萬?

上述爭議是條款中的一個小細節,在討論這個問題之前,我們得先了解實支實付的保障內容為何。

實支實付的保障內容?

實支實付顧名思義就是看實際醫療花費支出多少,去計算理賠金額(但不是所有花費都可以申請,得視條款跟使用花費項目而定)。

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醫療費用(又稱醫療雜費)

主要給付範圍廣泛,包括:醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料(例如心臟支架)等。

以醫療費用10萬元為範例說明:

醫療花費8萬,理賠金額為8萬(限額內理賠)
醫療花費15萬,理賠金額為10萬(最高限額為主)

在明白實支實付的保障內容之後,就可以進入主題了(不清楚的朋友請參考這篇:實支實付保障範圍:示範條款說明)。

前情提要:

小明買了實支實付,額度為20萬。

第一次住院自費15萬,出院後隔一個禮拜,又因為併發症再次入住同一間醫院,這次又自費了10萬。結果申請理賠的時候,保險公司只願意理賠20萬,這到底是怎麼回事呢?

住院花費統計如下:

實支實付額度為20萬

第一次住院:自費15萬
第二次住院:自費10萬
合計:25萬

保險公司理賠金額:20萬

咦,這樣就奇怪了,實支實付不是應該在額度裡面要全賠嗎?

第一次住院15萬,在額度內要理賠15萬
第二次住院10萬,在額度內也要理賠10萬才對

自費總計是25萬,為何保險公司只賠20萬?這點就要回到條款來解釋了。

示範條款中的「同一次住院」規定

先來看到示範條款的規定

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大仁白話翻譯上面那段話:

如果你出院後14天內再次住院,實支實付的額度要合併計算。

也就是說雖然實支實付的理賠在額度內可以填補(例如額度10萬,花8萬賠8萬),但如果是出院後14天內又住院,這時就要跟之前的花費合併為同一個額度。

但如果前面花了8萬,在14天內又住院,你的額度就剩下2萬而已。要第15天住院,額度才會又從10萬開始重新計算。

「額度合併」需達到三個條件

(1)同一疾病或傷害(含併發症)
(2)出院後14天內再次住院
(3)同一間醫院

以上三個條件需要同時符合,才會達成示範條款中的合併計算。

舉例一:因高血壓住院長庚,出院後7天又因為車禍住院長庚

(1)不符合,同一疾病
(2)符合,14天內住院
(3)符合,同一間醫院

此時額度不會合併,兩者分開計算。

舉例二:因高血壓住院長庚,出院後7天同樣高血壓住院榮總

(1)符合,同一疾病
(2)符合,14天內住院
(3)不符合,因為不同間醫院

此時額度一樣不會合併,兩者分開計算。

舉例三:因高血壓住院長庚,出院後7天同樣高血壓住院長庚

(1)符合,同一疾病
(2)符合,14天內住院
(3)符合,同一間醫院

此時三個條件都有達成,額度合併計算。

可挑選「同一間醫院」條款文字的實支實付

BUT!條款最細節的就是這個BUT!

針對(3)「同一醫院」條款,保險公司可以選擇要或不要。但得反應在費率上面(不過大仁看不太出來差在哪裡就是了)

所以市面上目前的實支實付分為兩種:

第一種:上面三者皆有
第二種:把「同一醫院」刪除(大多為此種條款)

所以你會發現,條款中有「同一醫院」保障範圍比較廣。

例如你的實支實付額度只有10萬,但在第一次住院已經花光10萬了。14天內又住院若選擇「不同醫院」,此時額度就可以重新計算,不必扣除先前的花費金額。

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但如果是沒有「同一醫院」的實支實付條款,只要符合「同一疾病或傷害」跟「14天內住院」,額度就要合併計算了。

因為不管住哪個醫院,只要「同一疾病+14天內」就是合併。這類的條款在面對14天內已經把額度花光的情況比較吃虧。

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平心而論,若在A醫院治療得好,大多數人也不會忽然跑到B醫院治療。但面對錢的問題,有時候我們也沒有太多的選擇。此時若是「同一醫院」條款的實支實付,則會在走投無路時多一個選項。

為什麼自費25萬,卻只賠20萬?

回頭再看大仁開頭的問題,你就會了解了。

因為是在14天內的「同一次住院」,所以必須扣除先前理賠過的。額度20萬裡賠第一次住院15萬,接下來14天內再住院只剩下5萬的額度而已。

如果是在第15天以後住院,或是因為其他的原因住院,此時的額度才會變成分開計算。或是有「同一醫院」條款的實支實付,又選擇別間醫院,此時額度也會分開計算。

為什麼要規定14天重新住院就得合併計算?

這可能跟健保也有關連性,可以參考(這篇)。

如果14天內因為同一個疾病又住院,可能是處理不當或是其他原因。正常的話不會短時間內又因為同一個疾病住院的(可能沒治療好,或不該出院)。

同時也可能是預防有心人士刻意用「出院又住院」,讓實支實付或醫療險重新計算額度的刻意作法(以上僅為大仁自己的猜想,並無任何依據)。

結論

大仁分享這個條款細節並非要大家都去選擇有「同一醫院」條款的醫療險。因為在市面上目前此種條款的商品數量非常少,可選擇的不多。

而是希望大家可以去了解「同一次住院」所帶來的限制。以及「同一醫院」所擁有的另一種選擇。

以上,有機會大仁再跟大家分享其他條款眉角。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:自費25萬,卻只賠20萬?─實支實付的條款細節


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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