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圖片來源:photo-ac.com

劉姓保戶86年間投保N公司(後合併入Y公司)一張壽險附加癌症終身保險附約,內有化學治療保險給付項目,不幸因罹乳癌,需做荷爾蒙藥物治療,共服用448次藥物,要求理賠近90萬被拒絕,狀告法院,法官判賠18,000元。為何保險公司會認為荷爾蒙藥物不是化學治療?這樣對嗎?

口服藥448次,保戶請賠近90萬

這位保戶因左側乳房癌症,手術切除乳房和腋下淋巴後,為抑制荷爾蒙對乳癌復發的影響,八個多月內,共使用荷爾蒙藥塔莫西芬Tamoxifen近250天,期間部分一天服用一次,部分一天兩次,共448次。

劉姓保戶以契約條款:「因癌症必須接受放射線或『化學治療』時,本公司按其『實際治療次數』給付『放射線治療保險金』,每一投保單位每次給付2,000元」為依據,主張該理賠她448 x 2,000 = 896,000元。

事實上,在Y公司第一次拒絕理賠後,保戶就向金融消費評議中心申請評議,結果認為她申請理賠口服藥物期間,相當於一次化學治療,評定Y保險公司要理賠2,000元。保戶不服,提起訴訟,地方法院判決保險公司要賠她9次化學治療療程,共18,000元。雙方都不服下皆上訴,高等法院最終判決Y公司賠18,000元定讞。

保險公司以文生義,不認荷爾蒙治療

Y公司主張,像塔莫西芬這類荷爾蒙藥物不屬於化學治療用藥,自然不在理賠範圍。甚至主張像標靶藥物也不是化學治療。Y公司的邏輯是保單設計之初(86年)沒有荷爾蒙藥物治療,「荷爾蒙」治療不是「化學」治療。

評議中心評議決定書引用醫療顧問意見,認為荷爾蒙藥是廣義的化學治療藥物。高等法院判決書,引述醫療界正反意見,最後心證認定荷爾蒙藥物要算進化學治療範圍。

荷爾蒙、標靶、免疫等藥都是化學藥物

化學治療的全名叫「化學藥物治療」,化學藥物是指以化學反應、合成等方法製造而成的藥物。傳統化學藥物、標靶藥物、荷爾蒙藥物都是化學方法製藥而成,甚至當前最昂貴的免疫藥物也是。

傳統化學治療,主要運用化學藥物特定的毒性,直接殺死癌細胞,但也會殺死跟癌細胞有類似生長快速特性的正常細胞,如黏膜、頭髮。也有運用能抑制癌細胞血管新生(餓死癌細胞)、切斷癌細胞訊息傳遞路徑(孤立癌細胞)、瞄準癌細胞表面抗原投藥殺死癌細胞,這些通常用標靶治療形容,較不會傷害到正常細胞。

此外,還有運用抑制特定蛋白會繼續幫助癌細胞生長的特性,也是屬於抑制癌細胞生長的治療,例如荷爾蒙藥物抑制荷爾蒙繼續促進乳癌復發。近年極夯的免疫藥物,是以藥物喚醒免疫細胞抗癌。

只要是用化學藥治療癌症,都該認定化療

如果癌症險保單沒有定義「化學治療」,或定義不明確,所有化學藥物,只要符合治療癌症目的,都應該是化學治療。

Y公司的癌症終身保險附約條款,未定義什麼叫「化學治療」,甚至一般常見會加入「血管注射或點滴方式」,來專指「注射式」化學治療的條款也沒有。因此,只要是符合條款「因癌症必須接受化學治療時」,Y公司應按實際治療次數給付保險金。

而塔莫西芬最早在民國66年就問市,台灣於80年引進,之後逐漸成為乳癌術後的輔助療法,標準療程長達5年,健保給付。此藥副作用強,且有增加罹患子宮內膜癌的風險。

癌症險 舊保單不敷醫療變化,趁早檢視補強

關於實際治療次數,法院沒有採納保戶主張的448次,而是以每個月回院調劑一次,相當於化學治療一次的概念,認定保戶調劑9次 = 9次化學治療。

雖然傳統癌症保險不能隨意不賠荷爾蒙藥物治療,但以醫療發展趨勢看,每一次治療給付2,000元,實則杯水車薪,保戶宜趁健康時及早檢視保單問題,及早改善保單缺口。

本文獲「Goodins好險在這裡」授權轉載,原文:癌症險 化學治療不賠荷爾蒙藥?保險公司誤解了!

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