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圖片來源:dreamstime

有網友提問:「投保重大傷病險,保險公司調閱病歷查不到資料,卻以『主訴』來拒賠,請問該怎麼辦?」

這個問題大仁在這篇文章《「主訴」不可做為拒賠的依據!》已經說明過了。這邊就再解釋清楚一些,讓需要的朋友參考。

首先大家要知道一個最重要的基本觀念。

當面對健康保險時(醫療險、癌症險、重大疾病險等)保險公司要拒賠必須得提出證明,證明這項疾病是投保時仍存在的「已在疾病」,這樣才可以依照保險法第127條來拒賠。關於「已在疾病」的認定請參考這篇:《「既往症」一定不會理賠?不要被錯誤的說法給誤導啦》。

如果保險公司無法證明是已在疾病,那就應該負起理賠的責任!不過仍有網友碰到因「主訴」而被拒賠的問題......

 

根據這位網友的說明,可以得知保險公司調閱病歷後並沒有查到在投保前與「乳癌相關」的任何就診紀錄。從這點我們也可以客觀的判斷,被保險人的「乳癌」並非「已在疾病」。

從上面的說法來看:
既然查不到病歷證明這不是已在疾病,保險公司就應該要理賠。

但事情沒那麼簡單,大仁剛寫完上一篇就遇到:
保險公司以病人就診時的「主訴」來「推估」乳癌已經發生一個月了。

這點大仁在前篇文章已經說明:
主訴是每個人的主觀感覺,然而普通人並沒有醫學知識,更無專業可以判斷自己的身體狀況為何,所說出來的主訴只能當作醫師的診斷參考而已。

所以保險公司用「主訴」拒賠是非常不合理,也非常糟糕的處理方式。

看到這邊你當然知道不合理,但你知道如何解決問題嗎?這個時候業務員專業與否的重要性就會顯現出來了。

兩大武器

大仁交給網友兩項武器,請他列印下來交給保險公司。

第一項武器:金管會裁罰

根據《金管保壽字第10602540362函》表示:

 

白話翻譯:保險公司在理賠時查不到就診病史,不能夠用「主訴」來「回推」被保險人擁有「已在疾病」。

金管會的裁罰對保險公司多少有嚇阻的效果,如果比較心虛的,可能看到這樣就把應賠的保險金賠下來了。但如果比較硬的保險公司,就要用到第二項武器了。

第二項武器:法院有利的相關判決

最高法院民事裁定:九十年度台上字第八九號
臺灣高等法院臺南分院民事判決:104年度保險上易字第2號
臺灣嘉義地方法院民事判決:105年度嘉保險字第3號
臺灣橋頭地方法院民事簡易判決:106年度岡保險簡字第1號

 

白話翻譯:雖然癌症可能要3個月才會形成,但沒有辦法證明是「已在疾病」的前提下,必須要有明確的證據,不能夠用「推估或可能」來做為拒賠理由。

從簡易庭到地方法院,從地方法院到高等法院,從高等法院到最高法院:
每一個判決都是在重複一件事:「除非證明是已在疾病,否則就是要賠」。

大仁將許多保險公司因「主訴」拒賠,最後敗訴的判決交給網友,讓他轉交給保險公司。

運用過去曾經發生的爭議,來讓保險公司知道他們可能會面臨什麼結果。如果比較理性的保險公司,看到這些姿態應該就會放軟,這時就比較好談了。

這是大仁在處理理賠爭議時,常運用的兩項武器。如果你也不幸遇到被以「主訴」拒賠的話,這篇希望給你一個明確的處理方法。

本文獲「淺談保險觀念」授權轉載,原文:「主訴」拒賠,查不到病歷卻說你有病?


作者簡介_保經大仁

我是大仁,現為臉書《淺談保險觀念》粉絲團版主。專注研究保險法學,處理實務理賠爭議。擅長以風險管理的思考角度,傳遞淺顯易懂的保險觀念。

希望能夠分享所學,讓台灣的保險觀念,往好的那個方向前進一點點。

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